Ольга Крунэ
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ЛЮДЬМИ, ИМЕЮЩИМИ
ПСИХОТИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Придерживаясь философии гештальтерапии, в первую очередь хотела бы определить данную категорию пациентов как людей, обладающих уникальным опытом и переживающих последствие встречи с ним. В большинстве своем, они пережили дебют, или первичный эпизод психического заболевания и имели суицидальные попытки или актуальные суицидальные тенденции. Данные особенности пациентов обусловленны спецификой службы, где я работаю медицинским психологом, – это кабинет кризисной помощи (суицидологическая служба) клинической психиатрической больницы. В данном статье мне хотелось бы сделать акцент именно на проживании пациентом терапевтического опыта как динамического процесса восстановления и воздержаться от «диагнозов» и ярлыков, оставаясь в рамках феноменологии. Сразу стоит оговориться, что на первый план при оказании помощи таким пациентам выступает фармакотерапия, направленная на купирование острой фазы. В терапии мы взаимодействуем с человеком, а не «лечим» симптом.
Особенности психотического опыта и позиция терапевта
С чем встречается человек, имеющий психотический опыт? Прежде всего, это ощущение хаоса и полной дезориентации, чувство растерянности и ужаса, невозможности понять происходящее. Мир как бы утрачивает свою ясность и связность; исчезновение границ переживается как чувство растворения. Человек ощущает обрывы и провалы, переживая при этом собственную чуждость. Все это сопровождается сильнейшей тревогой и возбуждением. И именно эти феномены наполняют поле терапевтического пространства. Мы можем наблюдать и буквально чувствовать заполняющую поле тревогу и, если так можно сказать, очень низкую жизненную энергию клиента.
Мы фиксируем импульсивность, хаотичность движений, среди которых отсутствуют «движения к…» Человек как будто бы мечется; ощущается рваность процессов; клиент не замечает присутствие терапевта. Как следствие, у терапевта возникает образ напуганного, растерянного и голодного ребенка. В литературе достаточно хорошо описаны диагностические феномены при психотическом опыте. В той или иной степени проявленности мы можем их наблюдать у наших клиентов и ощущать в себе.
Остановлюсь на описании психотического стиля восприятия, которое дает Маргарита Спаньоло Лобб: «Фон настолько полон тревоги, что трудно различать, кто чувствует и что. Трудно полагаться на чувство безопасности. Нет восприятия границы контакта, нет селф и определенной среды, нет «чувства-самого-себя-в-контакте». Ясность фигур невозможна. Нет осязаемых возможностей остановить или успокоить (уменьшить) тревогу в поле» [4].
Мы можем наблюдать нарушение функций системы селф. Опыт дефрагментируется, теряется связность и чувство непрерывности существования. Важно заметить, что изменения происходят не только и не столько в жизненной ситуации, в которой необходимо сориентироваться и как-то к этому отнестись. В первую очередь, мы наблюдаем ощущение внутренней чуждости, неспособность сориентироваться внутри себя, и, как следствие, само переживание «Я» становится недоступным в полной мере.
Мир пугает своей неизвестностью, человек утрачивает чувство базовой безопасности, и это сопровождается напряжением высокой интенсивности. Ориентировочные механизмы, основанные на восприятии информации и соотнесения ее с имеющимся опытом, утрачивают свою функцию, так как человек не может доверять в полной мере тому, что слышит, видит, чувствует.
В это период на первый план в терапии выступает восстановление чувства безопасности через создание особых условий пребывания человека в терапевтическом пространстве. Это планомерный, последовательно организованный процесс, где среда, частью которой является терапевт, выступает «контейнером» возбуждения и успокаивающей «люлькой», чтобы человек приобрел чувство безопасности и как бы заново познакомился с собой через взаимодействие с терапевтом, опираясь на его границы. Пациент сливается с терапевтом и это дает обоим возможность привносить в поле необходимые изменения.
Спокойная, плавная речь терапевта заметно замедляет и успокаивает пациента. Ясные по содержанию вопросы и отклик терапевта (возможно, с привнесением собственной феноменологии) поддерживают процесс осознования у клиента. Устойчивый рабочий альянс достигается благодаря стабильной, ясной, принимающей позиции.
Принятие предполагает максимальное признание пациента таким, каков он есть. Здесь мы встречаемся с бурей разнообразных переживаний – отчаянием, чувством обреченности, негодованием, душевной болью… Чтобы не быть захваченным этими переживаниями, терапевту необходимо сохранять собственную осознанность и устойчивую опору, реализуя навыки самоподдержки и при необходимости имея возможность обратиться за поддержкой к коллегам.
На мой взгляд, доверие к себе у человека формируется за счет проживания опыта пребывания в близких отношениях. Мне кажется, сам опыт близости как процесс приближения-отдаления может быть целителен. При этом особое значение приобретают динамические моменты входа в отношения и выхода из них. В результате клиент приобретает опыт близости не только к Другому, но и к самому себе. Т.е. работа происходит в двух полях: сначала человек замечает Другого, научается доверять ему, и таким образом, получает возможность «прикоснуться» к самому себе. Происходит восстановление контактной границы в процессе интериоризации.
Изначально функцию наблюдающего Эго выполняет терапевт, призывающий клиента к осознанности. В процессе интериоризации восстанавливается и укрепляется собственное наблюдающее Эго пациента. Увеличение телесной осознанности за счет последовательного прохождения цикла распознавания ощущений, обозначения их и, как следствие, организация собственной активности (движение) создает основу для укрепления фона и восстановления системы селф.
На начальном этапе это очень короткие цепочки, работа на преконтакте: что-то заметить, как-нибудь назвать, при возможности что-то сделать. Различение ощущений ориентирует пациента на понимание того, откуда исходят сигналы, и это создает ясность. На следующем этапе можно разворачивать более сложные процессы, прохождение по циклу контакта и работу с механизмами прерывания.
Терапевт должен изначально понимать, что это монотонная и регулярная работа. Иногда возникает ощущение, что ничего не происходит. Каждый раз – как с чистого листа. Однако я рассматриваю этот этап работы как накопление клиентом необходимого опыта, когда из среды что-то берется, можно сказать, «заглатывается», в связи с имеющимся дефицитом фона. Метафорично такой процесс можно представить, как поведение удава, который сначала заглатывает все целиком, а затем выпускает «лишнее», усвоив необходимые элементы.
При заполнении пустот фона, происходит постепенная его реконструкция, реорганизация и укрепление. На начальном этапе работы возникает необходимость, в буквальном смысле, обозначать, какие бывают эмоции, чувства, так как для клиента характерна расщепленность телесного и ментального самоощущения.
Иногда я использую самораскрытие, как подсказку: происходящее с клиентом, его ощущения и чувства нормальны, то же самое бывают и у других. Подобные беседы способствуют созданию атмосферы, которая помогает пациенту раскрыться в своих переживаниях без стеснений, не опасаясь атаки со стороны Другого. У клиента возникает ощущение стабильности.
Восстановление селф как основная задача терапии
Вопрос оценки «нормальности» и «ненормальности» постоянно присутствует в поле, и работа с этим тревожащим пациента вопросом также становится задачей терапии. Постепенно клиент приобретает способность (в начале – через терапевта, а по мере накопления и интеграции собственного опыта – самостоятельно) ориентироваться в себе, распознавать свои интенции и возникающие потребности и реакции. Так происходит восстановление функция Ид.
Одновременно с этим человек решает еще одну важную задачу – восстановление функции Персонелити. Вопрос: «Какой я теперь? Я помню, каким я был, а сейчас я этого не знаю», – требует от терапевта очень внимательного обращения. Благодаря опыту взаимодействия с терапевтом человек как бы заново знакомится с собой. Предыдущий опыт дефрагментирован, утрачена его связность и ощущение целостности. Поиск каузальных связей, предпринимаемый пациентом, я бы рассматривала как попытку восстановления непрерывности собственного существования и ясности происходящего, его контролируемости.
Подобный феномен мы можем наблюдать также у людей, переживающих потерю. Восстановление, «склеивание» картины мира происходит по мере накопления нового опыта осознавания, восстановления собственных границ и прохождения по циклу горевания. Реакция горя – это естественная, живая реакция человека на изменение течения жизни. Специфика терапевтический работы с людьми, имеющими психотический опыт, состоит, на мой взгляд, в локализации фокуса внимания и актуализации у клиента ресурсов, необходимых для прохождения процесса восстановления, который сам по себе очень энергозатратен и требует больших душевных сил. В случае с психотиками проживание затрудненно дефицитом этих самых сил, отсутствием внутренней опоры. По большому счету, нашим клиентам приходится полностью реконструировать внутренний образ себя самого.
Не стоит забывать и о социальном аспекте психического заболевания. Как правило, болезнь усиливает чувство изолированности и ограничивает возможности получения поддержки извне. Зачастую терапевтическое пространство становится единственным безопасным местом, где человек решается говорить о своем опыте и может получить поддержку. Это одна из причин, по которой процесс восстановления пациента и формирование внутренней готовности восстановить социальную активность занимает длительное время.
Принятие актуальной ситуации и своих особенностей укрепляет чувство целостности. Отмечу, что, рассматривая психотический дебют, терапевт опирается на предположение о том, что пациент обладает доступными и достаточными ресурсами самоорганизации, что у него есть способность к самообладанию и возможности для развития. Терапевт как бы укрепляет «здоровую», сохранную часть психики клиента, его наблюдающее Эго и способность организовывать собственную активность, с учетом имеющихся особенностей.
По ходу терапии клиент становится экспертом для самого себя, учится распознавать свои эмоции, мысли, переживания как реакцию на сигналы среды или возникновение собственных интенций и отделять их от физиологического (болезненного) возбуждения. За счет укрепления наблюдающего Эго и расширения осознанности, человек восстанавливает, пусть даже частично, ощущение контролируемости собственного состояния и приобретает возможность влиять на ситуацию (например, обратиться к врачу и вместе с ним скорректировать курс лечения, воспользоваться опытом телесных практик и т.д.). Таким образом, даже в период рецидива человек до некоторой степени сохраняет устойчивость, оказывается способен развернуть доступную энергию во вне, на поиск помощи, т.е. сохранить способность вступать в контакт, а не атаковать себя и других.
Из собственного опыта я знаю: в тех случаях, когда пациент пытается игнорировать произошедшие изменения, в его психике сохраняется внутренняя расщепленность, и поддержание жизнеспособности требует гораздо больших энергозатрат. В фоне также сохраняется напряженность, препятствующая образованию ясной фигуры. Такие пациенты склонны к ретрофлексии, и рецидивы болезни часто сопровождаются аутоагрессивными тенденциями, повышающими риск суицида.
Безусловно, многое зависит от специфики течения заболевания и доступности ресурсов в среде, но, на мой взгляд, своевременная помощь специалиста и позитивный взгляд пациента на имеющиеся возможности, с учетом приобретенных ограничений, является поддерживающей идеей. Психотерапевтическая работа с людьми, имеющими психотический опыт, несомненно, обладает большим потенциалом и позволяет достигнуть значимых изменений, помочь человеку восстановить способность к взаимодействию с собой и окружающим миром.
Список литературы:
- Йонтеф Г. Осознование, диалог и процесс в терапии. М.: Московский гештальт-институт, 2002.
- Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. М.: Независимая фирма «Класс», 2015.
- Робин Ж.-М. Быть в присутствии другого: Этюды по психотерапии. М.: Институт общегуматинарных исследований, 2008.
- Спаньоло Лобб М. Сейчас-ради-потом в психотерапии: Гештальт-терапия, рассказанная в обществе эпохи постмодернизма. Ростов-на-Дону: Феникс, 2015.
- Петрова Е. Ю. Заметки из опубликованного в сети: Часть I. СПб, 2016.
- Петрова Е. Ю. Работа с психотическим опытом: Методические материалы к семинарам. СПб,
Ольга Крунэ (Омск) – клинический психолог, гештальттерапевт, выпускник ИИГТ; Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н.Солодникова.
Телефон: +7 (905) 922 29 36, e-mail: krune@mail.ru