«Паническая атака стала эмблемой
неуловимой боли нашего времени».
(Маргерита Спаньоло Лобб)
Что такое паническая атака?
Елена Петрова: Итак, что я знаю о панических атаках? Обращусь к феноменологии того, как это воспринимается «изнутри». Люди, которые пережили паническую атаку, говорят, что она наступила неожиданно, что до этого они понимали свои цели и задачи в мире и в конкретной ситуации, действовали собранно, старательно и нативно. Обычно они говорят о себе, как о людях дела, часто это люди из бизнеса (по крайней мере, если взять российский контекст). В любом случае, до этого момента они себя контролировали, хорошо себя чувствовали, были в рабочем тонусе, старались все успевать, все делать правильно. И это у них получалось! Жизнь их более-менее слушалась, потому как это люди много работающие и старающиеся своими силами, своими руками создавать ситуацию и ее контролировать. Можно сказать, что это ответственные люди. И когда неожиданно случался приступ, это субъективно переживалось как нечто, выходящее за рамки их человеческого опыта. На терапии такие люди рассказывают, что во время панической атаки они думали, будто умирают или что-то в этом духе.
Анна Туманова: Могу рассказать один короткий эпизод из своей жизни. Я давно хотела прокатится на колесе обозрения. При случае купила билет и, поскольку я не боюсь высоты, села не в закрытую кабинку, а в кресло, где человека, конечно, пристегивают, но его ноги практически висят над пропасть. И вот эта штука стала подниматься, и совершенно неожиданно на меня накатило некое состояние… Я сразу поняла, что это паника. Меня всю затрясло, я испытала какой-то вселенский, неконтролируемый ужас, а потом просто перестала соображать. Помню, я пыталась отстегнуть крепление, чтобы спрыгнуть. То есть прыжок с многометровой высоты в тот момент казался единственным выходом из этого ужаса. Кончилось тем, что я обхватила руками перекладину, прижалась к ней, закрыла глаза и стала терпеть и ждать, пока это не закончится.
Е.П.: Это был единственный случай?
А.Т.: Да, единственный. Интересно, кстати, что высоты я по-прежнему не боюсь, но я стала бояться повторения того состояния, которое испытала на колесе обозрения. Думаю, это как раз и была паническая атака в чистом виде.
Е.П.: Я тоже так думаю. И рассказанная тобой история позволяет нам увидеть разницу между паническими атаками и вегетативными кризами. Во втором случае тоже присутствуют симптомы так называемого вегетативного возбуждения: сердцебиение, усиленное потоотделение, тремор, покраснение кожи и т.д. Главное отличие – присутствие или отсутствие психологических компонентов: страха, паники, тревоги. Соответственно, если у человека случается вегетососудистый криз, надо принимать медикаментозные меры по лечению сосудов. А вот при панической атаке особой пользы от медикаментозного лечения мы не увидим, потому что не в этом дело.
Давай вернемся к твоему эпизоду… Итак, женщина, которая его рассказывает, уверена в своем здоровье, полна азарта и любопытства, она как будто бы «многое о себе знает» (к примеру, по поводу страха высоты), но при этом относится к себе как к объекту. Эта женщина вполне уверена в своих силах и возможностях, но чуть-чуть дистанцирована от своих чувств. Как спортсмен, который воспринимает свое тело, как физическое устройство, как инструмент, как машину (в хорошем смысле слова). На фоне такого восприятия, чуть-чуть сдвинутого от чувствования себя к контролю над собой, женщина занимает позицию в кресле, в котором под ногами ничего нет (или кажется, что ничего нет), то есть буквально теряет опору под ногами.
Эту метафору, кстати, использовал Джанни Франчесетти. Он говорил, что паническая атака возникает тогда, когда человек как будто бы теряет опору под ногами – в психологическом, личностном смысле. То есть разум вроде бы сохраняет контроль, но под ногами все расползается. Франчесетти говорил об этом метафорически, а в твоей ситуации это произошло буквально.
Что в таких ситуациях случается? Мозг пытается произвести быструю реориентацию. Можно еще сказать, что психика начинает «суетиться», в ускоренном темпе перебирая всевозможные варианты. То есть паническая атака – это перегрузка коры головного мозга, ее «отключение», и – как следствие – дезориентация всей системы соматической регуляции организма. Именно отсюда – ощущение буквально физической невозможности нахожденения в ситуации и готовность даже прыгнуть с высоты, хотя это была бы верная смерть.
А.Т.: Да, остатками сознания я понимала, что, скорее всего, разобьюсь, но мне казалось, что лучше разбиться, чем находиться там. То есть лучше быстро умереть, чем так ужасно мучиться.
Е.П.: И тогда ты схватилась руками за нечто основательное, прижалась к поручню, психика постепенно начала успокаиваться. Появились ясная фигура и задача (держаться, мышцы напряжены), появилось дело — это был выход.
И тут возникает очень интересный вопрос: а что могло бы стать подготовкой к такой ситуации? Ответ на него – активное любопытство. К примеру: «А что будет, если я повишу на такой штуке? Ой, как интересно! Ой, наверное, будет страшно! Ой, а как это будет?» Тогда можно было бы воспринять задачу как некий специальный рискованный эксперимент.
А здесь было знание о себе, но не была включена идея эмоциональной подготовки и любопытства именно к этому виду физической активности. Как ни странно, пугающийся, ипохондрический человек в подобном случае вряд ли бы впал в паническую атаку (по крайней мере – с гораздо меньшей вероятностью), поскольку сразу бы представил себе всевозможные риски и ужасы, соотнес их со своим предыдущим опытом, волновался бы еще до того, как купил билет на колесо обозрения. И если бы все-таки рискнул действовать, у него было бы понимание, ради чего он это делает (намерение, цель), он бы внимательно относился к деталям и своим переживаниям. То есть он прошел бы всю фазу контактирования и оказался более подготовлен, более способен к осознаванию себя и происходящего на фазе полного контакта.
В твоем рассказе я обратила внимание на два очень важных замечания. Во-первых, что тебе давно хотелось прокатиться на колесе обозрения. Не здесь и сейчас, а давно, когда-то, в силу давних, возможно, полузабытых желаний и фантазий. А здесь и сейчас колесо оказалось «по случаю». Поэтому в предпринятом действии не было ясно осознаваемых целей и намерений.
Второй важный момент. Ты была сосредоточена на том, что не боишься высоты, но немного не додумала, не дофантазировала, что, к примеру, стоять на балконе или даже на краю обрыва и видеть перед собой пустоту – это одно ощущение, а буквально висеть над пустотой – совершенно другое. Оно иначе переживается. То есть был азарт, была уверенность в себе, но не случилось полноценного прохождения фазы контактирования, и при переходе к фазе финального контакта началась паническая атака.
Паническая атака: последовательность без логики
Е.П.: В истории, которую ты рассказала, мы имели дело с дезориентацией и сенсорной перегрузкой системы на биологическом уровне: под ногами действительно ничего не было, и психика оказалась к этому не готова. Чтобы продолжить разговор, давай вспомним пятичастную динамическую модель ситуации, в которой мы можем выделить следующие «этажи» восприятия и реагирования на событие: биологический/физический уровень; уровень реакций психики; личностный уровень; социально-групповой; культурно-социальный. На каждом из этих «этажей» компоненты реальности функционируют (наблюдаются феноменологически и переживаются) некоторым специальным способом. Приведу несколько примеров.
Пойдем «сверху»… Дезориентация на культурно-социальном уровне (в варианте культурного шока): человек куда-то переехал или на своей собственной территории столкнулся с тем, что совершенно невозможно в его культурном контексте, и он не может этого избежать. На социально-групповом уровне: вдруг в социальном поле человека оказался кто-то новый, или кого-то, кто вроде бы должен был там находиться, не оказалось. Дезориентация на личностном «этаже» может возникнуть, например, в ситуации конфликта личностных ценностей, когда какие-то события происходят вне поля ожиданий человека и затрагивают его личность, но совсем не так, как он ожидал, к чему был бы готов. Говоря об уровне реакций психики, я бы думала про аффекты незавершенных действий и про столкновение начатых, но не законченных психических процессов. Биологический «этаж» мы, по сути, уже разобрали: здесь может появиться неожиданный дополнительный фактор, оказывающий влияние на физические ощущения.
В любом из описанных случаев мы имеем дело с острой дезориентацией, и эта дезориентация «не имеет причины» – в том смысле, что реакция человека как будто бы не обусловлена изнутри. Я же не боюсь высоты, правильно? Более того, даже после катания на колесе обозрения у меня не возник страх высоты. Так почему же тогда у меня началась паническая атака? Это кажется необъяснимым и вызванным некими внешними, ситуационными причинами.
«Такое у меня началось после этого», – говорит клиент. Ни разу я не встречала, чтобы кто-нибудь назвал свои предшествующие эмоции, чувства, планы, говорил о своем возбуждении. Все описывается очень упрощенно. Например: «Я зашла на кухню, увидела букет флоксов, и у меня началась паническая атака». То есть человек замечает очередность событий, но не видит понятного механизма, логики, которая объяснила бы, почему именно после «этого» у него началась паническая атака. Словно бы пропускается какое-то звено, кусок опыта.
И это первое, на что мы как терапевты обращаем внимание. В описании, которое предоставляет нам клиент, отсутствует элемент персонального реагирования: как будто сразу же, как только взгляд упал на флоксы, запустился (сам собой) ужасный, деструктивный для психики (для психической регуляции) процесс острой дезориентации.
Такое состояние напоминает психотическое, и это сходство зачастую вводит в заблуждение психотерапевтов и психиатров. Много раз пробовали вылечить панические атаки, например, назначая противотревожные успокаивающие препараты. В принципе, идея не плохая, даже иногда помогает, потому что человек становится более расслабленным, менее быстрым. И за счет меньшей быстроты и общего замедления мышления описанный выше скачкообразный переход случается реже или не случается вообще.
И все же общий стратегический путь психологической помощи при панических атаках состоит в сочетании двух направлений, которые, как два рельса, дополняют друг друга. К ним затем еще можно добавить третью составляющую, но она не всегда и нужна.
Два стратегических направления терапии
Е.П.: Первое направление – это восстановление душевной уверенности в себе непосредственно во время случаев панической атаки. Здесь помогают регуляция дыхания и восстановление хоть какого-то контакта с собственным телом, которое происходит за счет физического контакта с внешним предметом (вот как у тебя было, когда ты взялась за поручень на колесе обозрения). Включились мышцы, из фона возникла фигура, и это позволило психике немного структурировать процесс. То есть нейроны, которые управляли мышцами, вцепившимися в перекладину, образовали какую-то более-менее стабильную систему. И это первый шаг для выхода из состояния полной дезориентации.
Отсюда – первая задача психотерапевта или просто того, кто находится рядом: оставаться очень спокойным (это иногда бывает непросто) и немного подсказывать пациенту, что ему нужно сделать. Тем самым терапевт транслирует человеку свое отношение к панической атаке как к специфическому психологическому явлению, которое надо просто пережить, ну, прошу прощения, как понос. Такая уверенность и спокойствие дают клиенту опору, он теперь оказывается способен чуть больше себя контролировать, уделить внимание своим телесным процессам, своим ощущениям, своим мышечным настройкам и т.д.
В общем, если случается паническая атака, делаем так: глубоко дышим, находим опору, чувствуем собственное тело, осознаем свои ощущения. Это одна история.
Второе направление помощи – история совершенно о другом, она касается перестройки системы личностных реакций, связанных с контролем. Что имеется в виду?
Представим себе двух девочек-двойняшек, которые выросли в далекой сибирской провинции, в деревне, где было много природы, много естественных отношений между людьми, где можно было ходить босиком по земле, можно было эту землю исследовать, творчески к этой земле относиться, где было не очень большое количество объектов внимания, и вся жизнь текла не очень торопливо, так что оставалось время обо всем подумать.
При этом девочки обладали разными характерами. Одна была разгильдяйка, которая смело вступала в отношения и так же эмоционально выходила из них. То есть она могла легко говорить «хочу», а потом – «не хочу». А если ей что-то было хоть немножко непонятно, она могла отступать, могла позвать на помощь или просто посидеть и подумать, на время уйти в себя. Такая немного эгоцентричная, спонтанная, может быть, немножко капризная натура. В школе она, скорее всего, училась на четверки и тройки.
Вторая девочка, наоборот, была отличницей, всегда старалась быть первой в школе, готова была сидеть за партой, не обращая внимания на усталость, даже не замечая, что хочется поболтать, – ради одобрения учительницы, ради выполнения заданий. Для нее была характерна высокая нацеленность на социальные достижения, способность поддерживать хорошие отношения с людьми, она действительно получала одобрение от социума. И даже в любовных историях старалась все уладить, урегулировать. Достаточно узнаваемые портреты, правда?
Теперь представим себе, что эти две девочки (теперь уже девушки) решили поступить в университет в большом городе и сели на поезд, а родные собрали им с собой всякие вкусности… Сестры до этого никогда не были в большом городе, видели, может быть, что-то по телевизору, но имели довольно слабое представление о городской жизни. И вот они приезжают в какой-нибудь Энск – миллионный город, с большим вокзалом и привокзальной площадью, где много транспорта, людей, какая-то непонятная система указателей, все разбегаются в разные стороны и подходят к ним с разных сторон, о чем-то спрашивают… И у одной из девочек начинается паническая атака.
Конечно, это вторая сестра-отличница. Потому что первая, очумев от всего происходящего, скорее всего, села бы на чемоданчик и сказала что-нибудь вроде: «Я никуда не пойду, я хочу домой!» Или заплакала, или закапризничала, или вдруг страшно захотела мороженого… Во всяком случае, она бы выделила из массы возможных фигур какую-то одну, которая оказалась бы связана сейчас с ее потребностями – реальными или мнимыми. Возможно постороннему наблюдателю показалось бы, что она истерит, однако изнутри она была бы вполне верна самой себе.
А вот вторая, напротив, попыталась бы все взять под контроль, но ее опытности, ее подготовленности точно бы не хватало, чтобы обработать все входящие сигналы. Она не была приучена к тому, чтобы в стрессовой ситуации просто отключиться от мира, уйти в себя и решить: нравится мне это или не нравится? А что я сейчас чувствую? Чего я хочу, чего я не хочу? Девушка попыталась бы сохранить полное присутствие в ситуации и перегрузилась бы. Какой-то из внешних стимулов мог оказаться особенно для нее противоречивым, связанным с возможным подавлением чувств, он бы и «включил» состояние панической атаки.
Из этого описания видно, что для профилактики панических атак нам надо привить второй девочке немного свойств первой, чуть-чуть. И это – вторая задача терапии, очень понятная и приятная для гештальтиста. Она состоит в том, чтобы помочь человеку (отчасти даже научить) осознавать свое тело, свои эмоции, нужды и желания, чтобы он мог двигаться к внешнему миру, потом возвращаться к себе, потом – внутрь себя, потом снова к себе, чтобы он на время отпускал мир, позволял ему побыть таким, как он есть, а затем снова возвращался к миру. Чтобы девочка из нашего примера могла сказать: «Так, я взяла эту информацию, а теперь решу, нравится она мне или не нравится, что я чувствую по этому поводу, что я хочу в этой ситуации?» И еще, чтобы наша героиня получила внутреннее разрешение на проявление себя в мире, может быть, в своей наивности, может быть, в своей агрессии, может быть, в своем страхе, может быть, в своем любопытстве.
Тут присутствуют все три зоны осознавания, которые нам предлагал наблюдать Перлз. Это очень удобная схема, она невероятно упрощена, но хотя бы напоминает о том, что у человека есть что-то снаружи, есть какие-то телесные и эмоциональные процессы, есть воспоминания и модели поведения, и что он может двигаться то в одну область, то в другую, то в третью.
Разбор случая: тактики терапевта
А.Т.: Я хочу предложить еще один пример из своей практики – теперь уже терапевтической, – а потом мы его обсудим.
Е.П.: С удовольствием!
А.Т.: У меня была клиентка, вполне успешная, состоятельная женщина средних лет. Панические атаки у нее случались в машине, когда она проезжала большие перекрестки. Ту часть, которая касается тела, дыхания, всего, что связано с биологическим уровнем, мы проработали очень тщательно. А дальше стало понятно, что на личностном уровне у женщины был интроект из детства (как потом выяснилось, от мамы), связанный с тем, что в этом мире можно рассчитывать только на себя, и никто тебе не поможет. Переломным в терапии для нее стал момент, когда я спросила: «А вот скажите, если бы вы увидели, что кто-то остановился на перекрестке, и ему явно плохо, вы бы что сделали?». Она: «Подошла и, если нужно, вызвала бы скорую» Я: «А почему вы думаете, что другие люди не способны на подобный поступок?» Этот простой вопрос стал для клиентки поворотным. Ее потрясло открытие, что мир, возможно, не настолько к ней враждебен, как она всю свою жизнь думала.
Е.П.: Я бы предположила, что речь здесь могла идти не столько даже о враждебности, сколько о полном равнодушии мира, который никогда ее не заметит и не придет на помощь. Его даже просить об этом не стоит.
А.Т.: Да, что мир к ней абсолютно равнодушен. А поскольку этой женщине периодически и правда бывало нехорошо чисто физически (по объективным причинам), поскольку у нее был опыт беспомощности, ей начинало казаться, что, если сейчас действительно станет совсем плохо, никто не поможет, и она, по ее словам, «умрет в машине на перекрестке, за закрытым окном». На одной из сессий мы договорились, что клиентка, подъезжая к перекрестку, будет открывать окно, чтобы просто исключить возможность задохнуться в машине. На следующей сессией женщина сообщила, что благодаря этому простому приему, она уже лучше справляется с ситуацией.
Е.П.: То есть ты предложила клиентке совершать некоторое произвольное, индивидуально окрашенное действие в ситуации, когда, как ей казалось, от нее ничего не зависит. И сама произвольность этого действия, идущего изнутри, позволила психике сохранять контроль, не впадая в острую дезориентацию.
А.Т.: Еще одной целебной идеей оказалась для женщины тоже вроде бы очень простая мысль: если с ней что-то произойдет, кто-то другой способен ей помочь – точно так же, как она готова помочь другому. Я спросила: «Как вам кажется, а если бы я проезжала через тот перекресток, я бы тоже вам не помогла?» Она очень удивилась, подумала: «Нет, наверное, вы бы помогли». И дальше уже можно было говорить о том, что, возможно, не я одна способна оказать ей помощь.
Е.П.: В этом диалоге мне кажутся важными два момента. Первый: ты, по сути, предложила женщине визуализированное представление. Вот она стоит у перекрестка, ей становится плохо, мимо проезжаешь ты, останавливаешься, выходишь из машины, подходишь… Иначе говоря, это уже не про то, что некий достаточно абстрактный мир ко мне равнодушен, а про то, что есть конкретные люди (их можно представить), которые каким-то определенным образом поведут себя в ситуации – каждый индивидуально: кто-то проедет мимо, кто-то поможет. И вот этот «конкретный человек» стал для женщины тем «кусочком мира», который она вполне способна взять, обдумать и т.д. Не весь мир, а только его кусочек.
Второй момент: ты атрибутировала для клиентки возможность быть слабой, не полностью контролировать ситуацию, получать помощь, просить о помощи. То есть ты по-новому атрибутировала ее саму как человека, который может иметь потребности, и мир будет как-то на эти потребности откликаться и может их удовлетворить.
Еще один нюанс я хотела бы отметить. Вы работали не с самим симптомом, а с фоном. В этом и состоит основная работа психотерапевта в клинических случаях: не просто научить клиента справляться с симптомом, когда он возник, а поддержать, «разморозить» те процессы, на фоне которых развился симптом. Например, поддержать право человека на замечание себя, своего тела, своих побуждений, потребностей… Выражаясь несколько «бухгалтерским» языком, – право человека на увеличение процента «Я» в каждой конкретной ситуации.
А.Т.: Да, конечно. Следующим пунктом нашей работы стал именно разговор о контроле, о том, что нет необходимости контролировать абсолютно все.
Е.П.: Иногда в популярной психологической литературе можно встретить прямой призыв к читателю: «Отпустите ситуацию! Вы, в любом случае, не сможете контролировать все!» Если обратить такой призыв к человеку, страдающему паническими атаками, из этого ничего не получится. В лучшем случае, он просто не поймет, о чем речь. В худшем – сам призыв способен спровоцировать паническую атаку. Именно этого человек и боится – что земля уплывет из-под ног, если ослабить контроль и отпустить ситуацию.
В общем, в эту тему мы заходим как бы с «черного хода», не говорим напрямую о контроле, а начинаем с распознавания себя. Например: «А что вы здесь чувствовали? а какие у вас были переживания? что было в теле? как вы дышали?» И далее – по всем «этажам» био-психо-личностно-социально-культурной модели: «Какие у вас личностные убеждения? кто еще был вокруг? какие есть на этот счет культурные правила?»
Таким образом мы возвращаем человека к осознаванию себя. И, конечно, можем столкнуться с интроектами, привычками, личностными установками, культурным бэкграундом… Заодно узнаём, на каком из уровней происходит блокировка. Но главное здесь, я с тобой согласна, – ослабление установки на полный контроль над происходящим.
А.Т.: И получение возможности для лучшей ориентации в окружающей среде, наверное?
Е.П.: Да, но такой ориентации, которая делается от себя, изнутри – к миру, а потом обратно к себе или наоборот – чтобы получилось то «челночное движение», о котором я говорила. Кстати, решение подобных задач важно для всех клинических случаев.
Я недавно пролистывала популярную книжку, посвященную депрессии. Автор считает: «Надо, чтобы человек с интересом и оптимизмом смотрел в будущее». И мне сразу захотелось спросить, как автор это себе представляет? Что именно надо сделать (комплекс действий), чтобы человек начал смотреть в будущее. Я клиенту, конечно, могу сказать: «Смотри в будущее!» Но как мне решать эту задачу вместе с клиентом? Изготовить красивый значок и выдать человеку, чтобы носил его на груди? Или на очках ему написать, чтобы он все время видел эту фразу? Только вряд ли это поможет.
Я совершенно не против того, чтобы человек смотрел в будущее с интересом и оптимизмом, но какие конкретно контактные операции должны быть у него пробуждены, организованы, чтобы так получилось в финале нашей работы?.. Мое предложение (и это со всеми симптомами работает) состоит в следующем: если известно, что именно клиент контролирует, тогда стоит задать себе вопрос: а что я бы считал противоположным такому контролю? И уже на эти свойства, противоположные контролю, обращать внимание клиента, как-то их поддерживать и развивать. Причем, исследовать это имеет смысл на всех пяти уровнях, поскольку полярности могут располагаться, условно говоря, как в «горизонтальной» плоскости, так и «вертикально». Одно дело, например, когда человек попадает из своей культуры в чужую, и другое – когда собственная культура предписывает ему контроль над физическими или психическими потребностями.
Последовательность терапевтической работы
Е.П.: Продолжая разбор случая, я бы предложила подумать о том, какие контрпереносы были у тебя по отношению к клиентке. Как ты себя чувствовала, когда работала с ней? Мне кажется, это само по себе очень информативно.
А.Т.: Поскольку она человек танцующий, и я танцевала, мы с ней говорили немножко на этом языке, и было много метафор из танцев. Иногда, как оттенок, у меня возникало ощущение, будто я инструктор, но не тот, который учит новичков, а тот, который приходит, чтобы поправить что-нибудь в танце.
Е.П.: Ты сейчас руками что-то показывала. Это были совместные движения? То есть вы вместе двигались?
А.Т.: Да, и было ощущение, что мы действительно делаем что-то такое вместе.
Е.П.: То есть ты обозначила акцент на вместе-делании, ввела в терапевтический процесс интерперсональные отношения. Раньше было так: «Я существую, но мир меня не видит». А сейчас мир начал ее видеть и с ней интеракционировать. И она смогла интеракционировать с миром. По сути, это вместе-делание (как научение и как экспериментирование) развеяло базу для возникновения панических атак. Насколько понимаю, этого оказалось достаточно.
А.Т.: В общем, да.
Е.П.: Но иногда бывает необходима еще и третья, дополнительная часть терапевтической работы. В одной из лекций Маргерита Спаньоло Лобб приводила пример, когда через год терапевтической работы ее клиент смог детально разобрать, какие именно мысли пришли ему в голову за мгновение до того, как случилась паническая атака. Он вспомнил, как засмущался, когда вышестоящий начальник предложил ему сделать нечто, с чем он был не согласен, но от чего не мог отказаться. Клиент вспомнил, какие ощущения появились в этот момент в его теле и т.д. То есть он «развернул» микросекунды в последовательную историю, которую раньше ретрофлексировал и просто не замечал. Сама эта способность, новый навык, позволяющий обнаружить, осознать микроощущения, микродвижения, поймать молниеносно промелькнувшую мысль служит отличной профилактикой против панических атак.
И вы с клиенткой тоже проделали похожую работу, она тоже научилась выделять мысли, ощущения, которые раньше не осознавались и оставались в фоне.
А.Т.: С этой клиенткой был еще такой эпизод. Однажды она позвонила и сказала, что из-за сильных болей не может выйти из дома. Очень робко она спросила, не соглашусь ли я один раз приехать к ней. Я согласилась. И мне кажется, именно этот стало поворотным моментом в терапии. Клиентка рискнула попросить о помощи, и другой человек на эту просьбу откликнулся.
Е.П.: Тут важно, мне кажется, что это было не только про отношения между тобой и клиенткой. Возможно, в этот момент ей удалось почувствовать, что ее просьба о помощи как-то меняет мир. Он не обязательно исполнит просьбу, но он как-то отреагирует, он перестанет быть тем миром, который просто не замечал ее, как если бы ее не существовало.
В этом плане я согласна с тобой и могла бы рекомендовать терапевтам при работе с паническими атаками делать фокусировку на подобный тип ситуаций: ты зовешь, и мир откликается на твой зов. Единственно, что необходимо учитывать: в панических атаках зачастую достаточно силен истерический, манипулятивный механизм. И тогда мгновенный ответ терапевта: «Да, конечно, я вам помогу!» – способен закрепить симптом. Поэтому я бы посоветовала в подобных случаях действовать так, как поступают профессиональные спасатели. То есть не бросаться сразу на зов о помощи, а сначала оценить всю ситуацию целиком. Думаю, в начале терапии, до того, как у клиента и терапевта сложились определенный отношение, можно было бы и не ездить к клиентке домой. Впрочем, это вопрос чутья и опыта.
А.Т.: Я предлагаю в завершение разговора описать последовательность действий терапевта, если к нему пришел клиент с жалобой на панические атаки.
Е.П.: Первое, что должен сделать терапевт, – признать сам факт: паническая атака была, и он всерьез принимает человека и его рассказ. Терапевт внимательно слушает, задает уточняющие вопросы и воздерживается от прямых интервенций. Тем самым он проявляет уважение к клиенту и создает атмосферу доверия, в которой возможен откровенный диалог.
Второе: несколько часов (один, два, три – сколько понадобится) необходимо посвятить освоению тактик снижения вредоносности самого симптома.
А.Т.: Подышать, открыть окно, ощутить опору под ногами…
Е.П.: Совершенно верно. Причем, все обсуждается опять-таки всерьез, хотя, как ни странно, если терапия пройдет успешно, подобный навык клиенту впоследствии не понадобится. Тем не менее, я бы настаивала именно на такой последовательности. Во-первых, она обеспечивает уважительное отношение к сегодняшнему опыту клиента (он пришел за помощью, и он ее получает). Во-вторых – создает ситуацию, в которой возможно доверие клиента к терапевту. В-третьих – позволяет человеку ощутить опору, которую раньше он не чувствовал. В сущности, мы транслируем ему очень простые и ясные мысли: дыхание – это ты сам, тело – это ты сам, твои ощущения – это ты сам.
То есть на уровне тактики мы как будто бы вступаем в борьбу с симптомом, однако стратегически – решаем другие задачи. Прежде всего – приглашаем клиента к сотрудничеству, к вместе-деланию, которое уже само по себе может оказаться достаточно целительным в случае с паническими атаками. Соответственно и техники мы выбираем не элиминирующие («не обращай внимания!»), а, наоборот, инклюзивные («заметь, обрати внимание!»). Обрати внимание, что есть дыхание, есть тело, есть саморегуляция. Иначе говоря, научить воспринимать и принимать себя как физическое существо, обладающее своим контуром, локализацией в пространстве, имеющее свой вес, телесные ощущения и т.п. Затем, по мере продвижения, клиенту удастся преобразовать ту часть собственной личности, которая порождала панические атаки, но привычка обращать на себя внимание, некий базис (вот это «аз есмь») останется.
Третья задача. Мы вводим ее в терапию с самого начала (я не случайно говорила выше о двух направлениях, двух «рельсах», по которым мы движемся), но на первом и втором этапах – очень фоново. Решение этой задачи связано с общим разбором ситуаций разного типа с акцентом на признание себя, распознавание себя, преодоление ретрофлексии. По сути, это задача увеличения игривости, увеличения эгоцентричности. Для этого надо вовлечь человека в беседу так, чтобы ему стало интересно. Мы говорим клиенту, например, что в основе любого симптома – какие-то скрытые проблемы, которые тянутся из детства, и поэтому мы обязательно поговорим и о детстве тоже. И разбирая все эти старые события, мы стараемся отыскать в них конфликт, а уже в ситуации проявившегося конфликта всячески поддержать эгоцентрическую позицию клиента. То есть мы опять будем говорить про чувства, про телесность, про собственные потребности, про возвращение к себе.
А.Т.: Тогда получается, что в какой-то момент можно найти некую идею, с которой человек живет уже во взрослом возрасте.
Е.П.: Да. Я бы только сформулировала немного иначе. Моя мысль (и я не встречала ничего подобного в литературе) состоит в том, что человек не находит идею как отчетливый интроект, усвоенный в детстве, а формулирует ее здесь и сейчас. Людям приятно иметь некое объяснение, знать причину всех бед. Мы склонны мыслить не процессуально, а в рамках причинно-следственных связей. Поэтому, когда идея конденсируется в разговоре клиента с терапевтом, она воспринимается как озарение, как инсайт: «Вот! у меня была такая идея, и теперь я способен ее отменить».
Нам действительно очень сложно осознать, что никакой идеи (как сформулированной мысли), в общем-то, не было, а был сложный процессуальный опыт, затрагивающий все пять «этажей» структуры личности. И, соответственно, все пять «этажей» человеку и придется перестраивать. Такая задача часто кажется совершенно непосильной. Поэтому я не вижу греха, и даже наоборот, вижу пользу в некотором упрощении, когда клиент формулирует уникальную, подходящую под его жизнь теорию в виде набора идей, которые он сам теперь обдумывает, опираясь на себя самого, в отношении к сегодняшним своим потребностям, намерениям и убеждениям.
Фактически, основываясь на собственной биографии, благодаря диалогу с терапевтом человек создает некоторую конструкцию в виде словесного послания или индетифицированного интроекта, и сам же предлагает это обсудить: «Оказывается, у меня была такая идея, а теперь я буду новую идею развивать и попробую прямо сейчас с ней поэкспериментировать, проверить ее на практике». Я как терапевт буду очень рада подобному предложению, поскольку оно позволяет решить целый ряд терапевтических задач. А еще я постараюсь обратить внимание клиента на то, что новый комплекс идей, с которыми он сейчас экспериментирует, охватывает не только, скажем, биологический и психический уровни, но как-то преломляется и на личностном, и на социальном, и даже на культурном «этажах».
А.Т.: Мне кажется, на терапевтическую работу с паническими атаками требуется месяца 2-3, не меньше. Нужно наладить контактные процессы, создать совместное пространство с возможностью отклика среды и т.д.
Е.П.: Я согласна. Мне тоже кажется, что нужно время. Но тогда возникает вопрос о быстрых тактиках преодоления панических атак. Думаю, это возможно, но не очень надежно. Если паническая атака является результатом быстрой многокомпонентной ретрофлексии (каскадной ретрофлексии), и, если панические атаки развиваются в похожих ситуациях, мы вряд ли можем ограничиться только лишь первым направлением терапии, позволяющим справляться с симптомом. Да, мы способны достаточно быстро привить клиенту новый тип поведения, позволяющий не впадать в панику на больших перекрестках, однако мы не устраним токсичную почву, на которой произрастают панические атаки – глубоко интегрированные личностные установки, связанные с повышенным самоконтролем. И тогда симптом может проявиться в других ситуациях – не тех же самых, но схожих по сюжету.
(2016-2017)