Елена Петрова
ОТ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ К КЛИНИЧЕСКОМУ МЫШЛЕНИЮ
ТЕЗИСЫ К СЕМИНАРУ
Введение в тему. «Контакт» это ключевая концепция и ключевой пункт методологии гештальт — подхода. Мы рассматриваем события человеческого опыта в ситуации через призму представлений о контактной границе. Концепцию контакта и контактной границы мы рассматриваем так, как это предложено в книге Фрица Перлза и Пола Гудмана («Теория гештальт терапии»). Если мы попробуем использовать концепции «клинического мышления» в рамках гештальт методологии, нам необходимо будет соединить идеи и формулы привычного сообществу психологов размышления о «клинических подходах» и концепцию контакта.
В начале мы напомним несколько тезисов, имеющих отношение к теме «контакт». Контакт — это событие (для человека) на границе с миром, это «чрезвычайная ситуация». Контакт реализуется в диалоге. Контакт и последовательность цикла контакта. Встреча как событие. Расширение себя для встречи с ДРУГИМ на границе контакта. «Только функция ЭГО вступает в контакт» (Гудман). Три зоны осознавания могут быть поняты нами как три варианта размещения человеком субъективной контактной границы. Клинический подход может дать практику дополнительные фокусировки внимания в сложных случаях, когда контакт организован у клиента очень специфическим способом.
1. Концепция клинического подхода и гештальт.
«Клиника» понимается нами как «указание на заболевание». Современная классификация болезней (классификация по DSM-5 или классификация из МКБ-10) включает принятые международным сообществом врачей и психотерапевтов списки типичных ситуаций, которые относятся к «расстройствам психики». Это расстройства поведения, расстройства эмоций, расстройства мышления и так далее. С точки зрения методологии гештальт подхода эти образцы могут быть по человечески узнаваемы и представляют собой типичные случаи очень устойчивых способов срыва контакта и фиксированных в связи с этим структур и стереотипов организации опыта. Люди узнаваемы по типам организации опыта.
В рамках гештальт методологии, чтобы перейти от обобщенного абстрактного описания к уровню феноменологии уникального человеческого опыта, мы говорим не «диагноз», а «специфический способ организации опыта».
2. Терапевтическая позиция и клинический подход.
В гештальт терапии мы обсуждаем терапевтическую позицию и терапевтические отношения. С того момента, как метод гештальт перестал быть набором идей для персонального саморазвития, для работы «без терапевта», мы всячески обсуждаем те процессы, которые организованы между терапевтом и клиентом. Терапевт берет на себя некоторые обязательства. И клиент берет себе некоторые обязательства. Детали процессов в области терапевтических отношений обсуждаются уже более 100 лет, Фрейд указывал, что это совсем новый вид человеческих отношений, который создан после начала интеграции идей психоанализа в практику лечения неврозов. Мы сейчас знаем много интересного про терапевтические отношения. Их особенность том, что они имеют своей целью изменения в опыте клиента и эти изменения создаются за счет человеческого присутствия и специфической организации действий в паре клиент и терапевт. Можно посмотреть определения терапевтических отношений, например, в ВИКИПЕДИИ.
Клинический подход — это термин, которым обозначают «понимание страдания человека» как типичного способа его функционирования. То есть это классификация и обобщение опыта наблюдения за пациентами и опыта работы терапевтов.
Похожесть названия может путать. Терапевт в рамках своей работы в психотерапии, основанной на терапевтических отношениях, может использовать для своих целей некоторые полезные ему элементы клинического мышления. То есть увидеть за внешним поведением его «скрытую структуру».
3. Человек и человек. Присутствие.
Как связать МКБ-1, DSM-5 и нашу привычную для гештальт — подхода позицию «Человек и Человек»? Наверное, описывать любое «свойство или признак» из числа диагностических критериев как типичный случай интеракции терапевт и пациент и потребности клиента в интеракции. Эта интеракционная потребность может быть скрыта и не заявлена как запрос или фигура со стороны клиента.
Три направления работы поддерживает терапевт в сессиях с клиентом. Это создание отношений Человек и Человек. Общее развитие осознанности. И специфические фигуры, которые поддерживаются терапевтом исходя из клинических задач
Как совместить подход Человек — Человек и сохранить акцент не только на сюжетном запросе клиента, но и на выделении в процессе контакта акцента и на некоторых фокусированных задачах, которые определены в связи с определенным «клинический диагнозом»? Нам представляется, что терапевт в экспериментах, которые организованы в актуальной ситуации общения, и в обсуждении сюжетов или сценок из прошлого внимателен к специфике «клинической задачи». Терапевт выбирает подходящие сюжеты для обсуждения, и продвигает в первую очередь те фокусировки и идеи, которые удобны для нового опыта, важного в связи с «клиническим диагнозом». Терапевт старается дать внимание не столько тематическому запросу клиента, сколько непосредственной работе с новыми формами контакта.
4. Как делать клиническое размышление терапевту во время супервизии.
Во время супервизии супервизор может эффективно разделить отношения «Человек и Человек» и «феноменологический подход». Часто для того, чтобы терапевт мог свободно обсуждать «клинический диагноз», ему необходимо временно воспользоваться «позицией с дополнительного стула», когда супервизор предлагает терапевту посмотреть на ситуацию «со стороны» и проанализировать схему своей коммуникации с клиентом, сознавая клинический диагноз.
«Клиника» означает «болезнь». Мы пользуемся этим мало приятным термином для того, чтобы признать — «да, способ самоорганизации данного человека, способ его привычных и укомплектованных способов организации контакта в ситуации взаимодействия с миром ведут человека по пути «положительной обратной связи». То есть, каждое взаимодействие закрепляет и подкрепляет саморазрушительные паттерны организации опыта. Этот процесс мы наблюдаем со стороны и словом «клиника» обозначаем наше размышление о том, что мы видим это «саморазрушение» и считаем его чем то, что мы можем классифицировать, определить и возможно, продумать способы вмешательства, которые бы изменили ход событий. То есть поспособствовали бы изменению организации опыта на менее саморазрушительный. В классической медицине это диагностика «заболевания» и выбор лекарств и действий, которые исцеляют человека, противодействуя заболеванию.
5. Сюжеты из жизни, ситуации и клинический подход.
Терапевт, исходя из «клинического видения», формулирует некоторую «сквозную задачу». Например, поддерживать осознавание и экспрессию эмоций у людей, склонных к психосоматике, поддерживать возможность «встречи» у людей с нарциссическим опытом, поддерживать выражение и экспрессию ранее остановленных (не завершенных) действий при травматическом опыте, поддерживать работу с процессом горевания и расставания при депрессивном опыте и так далее. Эта «сквозная линия» вплетается в ежедневную сюжетную работу по поводу предъявляемых человеком ситуаций и при обсуждении его персональных способов организации контакта и организации действий в ситуации. То есть терапевт «добавляет» вычлененную им сквозную задачу и специфические контактные операции, которые относятся именно к этой сквозной задаче, во все эксперименты с новым опытом, которые он предлагает клиенту. Делая, по возможности, именно эти контактные операции фигурами работы.
6. Био-психо-социальный подход.
Биологической частью занимаются те, кто ответственен за здоровье и за физические обстоятельства жизни. Социальный слой видят те, кто занимается группами. Гудман писал о том, что предметом психологии являются явления МЕЖДУ, то что происходит на границе контакта. В базовой книге Гудман, Перлз и Хефферлин предлагают идею о границе. Социальной жизнью занимаются педагоги и политики. Биологической частью жизни занимаются врачи. Психология, как ее понимает гештальт, занимается тем, что «происходит на границе».
События для клиента (для человека) происходят в ситуации на нескольких уровнях (на нескольких этажах) реальности. Мы учитываем при создании гештальта ситуации феномены каждого из уровней. Часто человек испытывает затруднения в том, чтобы выразить себя, если нет поддержки со стороны окружения. Рассмотрим вариант, если человек предлагает свое движение в контакте на одном из уровней, на котором не встречает поддержки от окружения. Например, женщина 40 лет сильно беспокоится, что у нее «нет ребенка» — и выходит замуж, чтобы родить ребенка. Не потому, что от своей души хочет быть матерью, а потому, что в области социальной культурной реальности она испытывает РЕАЛЬНОЕ давление от окружения.
Мы предлагаем использовать 5-уровневый подход. То есть рассматривать биологический, психический, личностный, социальный, культурно-ролевой уровни. Для того, чтобы заметить, насколько разнообразно может быть понимание и переживание человеком его реальности. Часто человек испытывает сильный стресс и мало продвигается в работе осознавания, если терапевт не догадывается встретить его на подходящем уровне. Особенно важны такие действия со стороны терапевта в ситуациях, которые предлагают серьезный стресс. Часто клиент кажется значительно более разрушенным, чем он есть на самом деле, если он в реальности не находит поддержки своему опыту. Потому полезно может оказаться, чтобы человек встретился с терапевтом на подходящем «этаже», например, терапевт может признать, что женщина 40 лет реально находилась под давлением от окружения по поводу «срочно родить ребенка», и эта идея не является ее выдумкой. Подобное действие дает основание для формирования более прямых и доверительных отношений. Признание со стороны терапевта — важная часть работы по восстановлению контакта.
7. Ситуация и способ совладания.
Ситуация, которая складывается между клиентом и терапевтом, создается двумя людьми. В этой ситуации человек (клиент) рано или поздно воспроизводит свой наиболее заметный и характерный паттерн действия. Терапевт может заметить этот паттерн и сделать вывод о сходстве ситуаций, о которых рассказывал клиент, и его способа организации контакта в данный момент. Для диагностики, которую мы используем в рамках «клинического» мышления, важно быть внимательным и воздерживаться от «каузального объяснения». Причинно-следственным («каузальным») мы назовем объясняющий тип размышления. Например, «у этого мужчины в детстве не было хорошего отцовского воспитания, и он поэтому не умеет построить личные отношения с женщинами». Более полезно терапевту — заметить параллельность контактных процессов и способов организации опыта в данный момент, заметить специфичность действий на контактной границе.
Если мы начинаем размышлять о клиническом подходе, надо разделить подход к диагностике и подход к пониманию заболевания. В диагностике будет например феноменологический подход или метод клинического наблюдения; в понимании болезни будет например, этиологический — с поиском причины болезни, или патогенетический — с пониманием механизмов развития заболевания, что будет, кстати, определяться школой врача или психотерапевта) Когда врач собирает анамнез, то помимо поиска обстоятельств, способных повлиять на развитие заболевания пациента (перенесенные в прошлом травмы и заболевания, случаи наследственной отягощенности), он также тщательно анализирует способы поведения человека в типовых жизненных ситуациях. Например, как учился человек в школе, как общался с друзьями и так далее. Такие данные дают основание делать выводы о его стиле поведения на основании реконструкции его жизненных обстоятельств и поведения в этих обстоятельствах, беря в расчет реально реконструируемый стиль воспитания в семье и реконструкцию поведения человека в разных жизненных ситуациях. Такая реконструкция становится базой для выводов о «клиническом типе».
Подобный психологический анализ анамнеза может многое сказать о типе личности и прогнозировать реакции и поведение человека в будущем. Этот подход иногда называют психобиографическим. Анализируя же заболевание, врач, помимо клинического наблюдения использует патогенетический подход, т.е. размышляет о механизмах развития заболевания.
После «диагностики клинического типа», по одной из систем описания, терапевт возвращается к наблюдениям за актуально доступными ему паттернами поведения.
8. История «клиники» и дефициты.
Способы организации активности, которые мы относим к «клиническим случаям», всегда связаны с некоторым дефицитом. И узнаваемый стиль организации опыта, который ведет к саморазрушению, это способ компенсации дефицита. Задача терапии, если рассматривать ее с этой точки зрения, видится нам как восстановление возможностей контакта и активности в той дефицитарной области. Например, переживание человеком страха часто является не просто эмоцией или свойством личности, а указанием на неблагополучие (на дефицит ресурсов) в ситуации.
Если рассматривать модели развития, то дефицит может быть создан, как обычно предполагается, в условиях детства, из опыта развития отношений с родительскими фигурами. В условиях недостаточной поддержки. Второй вариант дефицита относится к экстренным ситуациям, когда были эпизоды травмы.
Первый вариант дефицитов более актуален при терапевтической работе с неврозами, второй вариант более актуален для работы с травмой и реакциями на стресс.
9. Клиническая позиция терапевта и ситуация контакта.
Симптомы могут быть организованы как соматические проявления, как варианты эмоциональной или поведенческой регуляции. Как терапевт вступает в ситуацию, которую он организовывает совместно с клиентом? Если симптом клиента заключается в том, что его поведение организовано особенным способом (например, пограничный опыт клиента), то что побуждает терапевта оставаться в диалоге с клиентом? Контрперенос терапевта, его желание убежать от клиента, может сигнализировать о том, что клиент в своей агрессии стремится быть распознанным. Если у клиента имеет место психосоматический симптом, что побуждает терапевта переубеждать клиента, или побуждать его к осознанности, или отказаться от симптома в пользу встречи с конфликтом? Вопросы, которые задает себе терапевт: зачем Я клиенту, что он желает получить от меня. Как клиент сам справляется в своей ситуации. Как он организует свою модель ситуации и свою модель гештальта ситуации, включая интерперсональные отношения. Какие ресурсы есть у клиента? Какие возможности развития ситуации он предвидит.
10. Когда гештальт терапевт размышляет о «клинике»?
Это происходит в ситуации отношений с клиентом, когда терапевт видит, что форма контакта с окружением и форма совладания с ситуацией, которую поддерживает клиент, слишком «разрушена».
11. Клиническое мышление и запрос клиента.
Запрос для терапии со стороны клиента всегда формулируется в терминах прошлого опыта человека, в запросе человек соотносит себя самого с самим собой, со своими концепциями или с наблюдениями над другими людьми. То есть с чем-то внешним по отношению к своему опыту.
Терапевт слушает запрос и по форме и по содержанию. Содержание дает основание для понимания того, как человек понимает сам себя и свои действия в сложных ситуациях. О привычных способах поведения в ситуации и организации опыта. Форма сообщения дает нам информация о том, как организована ситуация с точки зрения гештальт диагностики (концепции гештальт диагностики включают концепции фигура-фон, цикл контакта, функции селф, контактная граница, интерактивность в диалоге — «молитва гештальтиста» и др). Содержание историй дает материал для реконструкции старых ситуаций и моделирования способа организации ситуации. Далее терапевт размышляет не о сюжете запроса, не о житейской ситуации, но дает внимание формальной возможности организации контакта. Человек формулирует свой запрос и свою жалобу всегда в терминах действия. Сравнивает себя с другими людьми. Или высказывает желание, чтобы с ним самим «что-то сделали». Терапевт предлагает видение ситуации в процессном ключе, ориентируясь на модели терапии.
Запрос формулируется клиентом в форме социальных конструктов. Происходит встреча клиента и терапевта. Например, терапевт имеет инструменты для решения «проблемы», представленной клиентом. Клиент имеет свои собственные способы выживания и способы совладания с ситуацией, в которой он находится. Задача терапевта в том числе в том, чтобы сделать переход от житейской ситуации к процессному пониманию ситуации как динамического гештальта. Ответить на вопрос «как», вместо вопроса «почему».
12. Человек и его симптом.
С чем имеет дела терапевт, когда размышляет о соотношении гештальт методологии и клинического подхода? С человеком или с его симптомом? С симптомом поведенческим, или эмоциональным, или соматическим? Как связаны человек и его симптом? Человек идентифицирует себя с симптомом? Человек дистанцируется от своего симптома (это не я, «просто у меня есть страх»)? Как заметить человека вместе с «его симптомом» и как понять симптом как часть его ситуации? Терапевт принимает к сведению модель объяснения своей ситуации, которой пользуется клиент, и выбирает, как ему поступить. Терапевт может атаковать концепцию клиента, конфронтировать с ней, приветствовать ее. Терапевт может заметить, что концепция может вести к ухудшению адаптации клиента, давая базу для совладания с ситуацией. В том числе, ведя к невротическим сценариям, игнорированию части процессов, расщеплению, проецированию.
Терапевт может заметить у клиента, что тот «объединяет в единое целое» своею персональную концепцию совладания (того, как он справляется) с ситуацией и собственного самого его симптома. В том числе, клиент может поддерживать в своей жизни такие способы выживания и способы совладания с ситуацией, в которой он находится, которые увеличивают «патологичность» способов организации его собственного опыта. Клиент имеет собственную модель ситуации, в которой находится. Это аналогично тому, что в медицине называют «внутренняя картина болезни». Важно, как человек сам концептуализирует свой опыт ситуации.
Исходя из идей теории гештальт терапии, любой вариант концептуализации опыта есть сам по себе точка фиксации. Работа терапевта заключается в том, чтобы клиент отказался от проецирования и от ретрофлексии. Чтобы он вернулся к своим более натуральным способам организации контакта, вернул себе спонтанность чувства иидействия в своих сложившихся обстоятельствах.
13. Гештальт методология работает с «настоящим ради будущего».
В современной психотерапии, независимо от локального направления, принято связывать онтогенез (развитие человека и условия его адаптации к окружению) и формирующуюся патологию, или формирующиеся особенности организации контакта у взрослого человека. В таких размышлениях имплицитно предполагается связь онтогенеза с патогенезом. В плане методологии бывает полезным в каждом конкретном случае более подробно стоит обсудить, как конкретно находить отличие каузального ( от причины к следствию) подхода от патогенетического и от феноменологического. Наибольшее значение придается опыту отношений материнской фигуры и ребенка. Поэтому часто воспоминания об этих отношениях становятся сюжетом для экспериментирования по развитию контакта. Гештальт методология основана на феноменологическом подходе. Поэтому мы отдаем себе отчет в том, что в практике работы, не зависимо от того, как реально развивались события в детстве, мы имеем дело с детством как метафорой. На материале, которой человек вырабатывает, формируются новые формы контакта с окружением и действия в ситуации.
14. Пример удерживания внимания терапевта на клиническом фокусе.
Рассмотрим два случая терапии, в которой у клиента имел место симптом телесного типа. Первый — клиент Анна, 40 лет, астма. Астма была в детстве, возобновилась после стрессов на работе, происшедших в 35 лет. Второй клиент — Оля, 40 лет, заикание. Заикание появилось в 15 лет после эмоционального стресса. Появляется в моменты, когда она тревожится. В обоих случая терапевт отмечает, что как то симптом связан с проявлением эмоций и с процессом выделения. Вопрос, который обсуждался двумя терапевтами на интервизорской группе, состоял в том, подходят ли приемы и эксперименты, удачные для Анны (астма), для помощи Оле (заикание). На первый взгляд, ситуации похожи, так как как-то связаны с дыханием. Оле помогли занятия вокалом и танцами, выработкой свободы выразительного движения тела. Анне помогло энергичное выражение и экспрессия аффекта страха и ярости, выраженных в сильных выдохах и в резких «сбрасывающих» движениях тела. Обсуждался вопрос о том, поможет ли Оле эксперимент, в котором будет экспрессия выдоха и выделение аффекта в двигательной и символической форме.
С точки зрения общей гештальт диагностики есть сходство. Симптом телесный всегда понимается нами как ретрофлексия. Однако ретрофлексируются РАЗНЫЕ процессы контакта.
При внимательном обсуждении, с использованием клинического подхода, участники группы легко заметили РАЗНИЦУ. Клиника астмы, как психосоматического заболевания (входит в число семи психосоматических заболеваний), включает тему блокировки импульса дыхания на уровне спазма бронхов. Само развитие любой эмоции человека включает естественным образом движение легких, а перенаправление импульса происходит во время выдоха. В управлении дыханием участвуют древние подкорковые центры, диэнцефальная система. Наиболее родственны этому уровню регуляции непосредственная выразительность аффекта, то есть, по Гудману, «грубой эмоции». Поэтому во время сессии терапевт может поддержать выразительность экспрессивной роли, поддержать выдох вместе с свободным движением руками, всплеском движения, или просто примитивно выделенным звуком.
Оля имеет заикание. Это остановка артикуляции, то есть блокировка мышц гортани и челюстей. «слова застряли в горле». Потому терапевт может поддерживать выразительное адресное движение в пантомиме, движение к другому человеку, и в этом смысле танец и пение, как высоко организованные проект движения, размещенного в отношениях, поддерживает идею более свободной адресации своей активности к другому. При симптоме заикания часто обнаруживают неожиданное действие (событие), которое прервало ранее начатый эмоциональный активно организованный контактный процесс. Например, мальчик разговаривал с папой, оступился назад и упал в погреб. Стал заикаться. Постепенно заикание прекратилось само собой. В этом примере заметно, как было неожиданно прервано одно действие ради другого (разговор прерван ради телесной ориентации при падении, координация движения спуталась).
При таком размышлении мы видим, что есть значительная и естественная разница в фигурах. И эти фигуры терапевт включает в свою работу как микроакценты при обсуждении тематических и сюжетных эпизодов. В одном случае это стихийное выражение в фантазии и в движении импульса аффекта и импульса желания (работа с Аней). Во втором случае целостное и комплексное спонтанное выражение в обращении к другому человеку или в самовыражении себя через звук, движение, пантомиму.
15. Какие ожидания вносит терапевт в свою работу с клиническими случаями.
Какие мотивации есть для того, чтобы работать именно со специальными задачами, которые встают в связи с идентификацией клинического диагноза? Основная проблема состоит в том, что в тот момент, когда терапевт «смотрит на клиента глазами клинициста», он переключает свое внимание с ситуации «человек и человек» на ситуацию «я как эксперт и типичное поведение разных знакомых и не знакомых мне людей в смысле соотнесения их с критериями диагноза». С точки зрения феноменологии, «диагноз» — это обобщенный опыт ряда коллег, которые имели дело с похожими ситуациями и смогли найти общее в патологическом (специфическом) поведении людей в этих ситуациях. В тот момент, когда Перлз, например, пишет о «человеке-ретрофлекторе», он ставит диагноз. Пользование диагнозами разного типа позволяет экономить время при сборе информации, обращать внимание на похожие детали и делать гипотезу о прогнозе способов поведения данного человека. На этом основании специалист может воспользоваться готовыми моделями «болезни» и готовыми моделями «исцеления». То есть пользоваться не только своим опытом, но и обобщенным опытом коллег и предшественников.
Однако «диагноз» — это абстракция. Терапевт может пользоваться «диагнозом» как помощником, а может сделать фигурой своего контакта. В первом случае такой «помощник» делает терапевта более устойчивым и укорененным в своем присутствии рядом с клиентом. Во втором случае он имеет дело уже не с человеком, а с диагнозом, то есть выходит из области отношений «человек и человек». Видимо, он переходит в область «эксперт и объект».
Какие контрпереносы подстерегают терапевта в его работе с клиническими ситуациями? Какие ситуации мы назовем клиническими? Как терапевт выбирает, с какой фигурой в опыте клиента ему иметь дело, если размышляет о клиническом подходе?
16. То, что исцеляет.
Не зависимо от того, какой «клинический диагноз» выбирает терапевт, и на который он опирается, целительный фактор состоит в том, что терапевт развивает универсальные процессы. То есть — поддержание способности к распознаванию себя, способности к саморегуляции. Способности к вступлению в контакт с Другим. Клинический диагноз «подсказывает» наиболее типичные для данного варианта базисного опыта тропинки и препятствия, которые ждут терапевта и клиента на пути к восстановлению контакта.
17. Что может и что не может терапевт. Надежды и ограничения.
Любые инструменты, которыми располагает терапевт, не универсальны. Терапевт может предложить клиенту вполне логичные «инструменты», но клиент может иметь совсем другое мнение относительно того, как именно ему стоит организовать свою жизнь. Искусство терапевта заключается в том, чтобы быть гибким и настойчивым. Эта «не универсальность» инструментов порождает многообразие комбинаций в диалоге терапевта и клиента, в развитии терапевтической ситуации.
Например, сколько способов знает терапевт для того, чтобы объяснить клиенту пользу «работы осознанности»?
Инструменты терапевта в значительной степени является уникальными. Личность терапевта участвует в создании ситуации. И диагностика, которую делает терапевт, базируется на его человеческом опыте. «Клинический подход» в этом смысле есть только обобщение опыта многих специалистов. Это результат творческого опыта, экспериментов, размышлений, наблюдений, проб, удачных или не очень удачных эпизодов работы.
Творчество и терапия соединяются в терапевтической ситуации. И в этом человеческом моменте опыта контакта мы обнаруживаем главный развивающий ресурс в терапевтических отношениях
Елена Петрова (Санкт—Петербург) — клинический психолог, гештальттерапевт, тренер, супервизор, член EAGT, преподаватель института ИМАТОН, директор по развитию и координатор программ ИИГТ.
Телефон: +7 (921) 908 69 44, e-mail: gestaltspb@gmail.com, сайт: www.elenapetrova.ru