Феноменология и определение навязчивости
Прежде всего, давайте определимся с тем, что мы будем называть навязчивостью, и каким образом возникает этот симптом. Заглянув в словари синонимов, мы увидим некоторый смысловой фон, в котором формируется понятие «навязчивость»: «неотвязность», «докучливость», «надоедливость», «назойливость», «прилипчивость» и т.п. В словарях по психиатрии есть статьи о навязчивых мыслях, навязчивых действиях, представлениях, страхах и др. Все это вместе обычно объединяется в понятие «навязчивые состояния».
В разговорном языке и художественной литературе мы можем встретить такие словосочетания, как «навязчивый человек» или «навязчивая муха». Здесь подразумевается некоторое внешнее воздействие на того, кто дает определение, оценивая действия другого существа. Оно (определение) будет связано с предполагаемыми свойствами, инстинктами (в случае с мухой), чертами личности и характера (в случае с человеком). Нас же интересует иное понимание навязчивости – не как свойства, а именно как симптома с его парадоксальной природой, «заключающейся в том, что (1) психосоматический симптом является отражением психологической проблемы и одновременно (2) способом решения данной проблемы» [6]. Во всяком случае – попыткой решения. Причем, «механизмом фиксации психосоматического симптома является хроническое напряжение низкой интенсивности» [6].
Интересно, что феноменологическое восприятие симптома самим клиентом часто будет очень похоже на наше восприятие назойливого, неотвязного внешнего воздействия. Клиент может сказать, например: «Эти мысли, как назойливые мухи, не дают мне покоя». То есть что-то возникает словно бы помимо воли, вопреки желаниям и убеждениям. Опыт терапии и клинических исследований позволяет утверждать, что, в некотором смысле, навязчивости «чужды» структуре психики конкретного человека. Человек сам подмечает «нецелесообразность» возникающих мыслей, побуждений, совершаемых действий, но, несмотря на понимание их «ненужности», избавиться от них не в состоянии.
Более того, напряженные попытки контролировать навязчивые явления, парадоксальным образом приводят к их усилению. Говоря гештальтистским языком: человек вроде бы способен осознать, что с ним происходит, но не способен осознать – как. Он словно бы вынужден подчиниться сигналам, поступающим от отщепленной части собственной психики, поскольку лишь такое подчинение приносит некоторое успокоение и на время избавляет от тревоги.
Повторюсь, это не будет зависеть от свойств характера, темперамента и т.п. Мы можем выделить типы личности, более склонные и менее склонные к навязчивостям, однако сами по себе свойства характера не предопределяют ни возникновение навязчивостей, ни их конкретные проявления. Решающим здесь оказывается индивидуальный опыт. И это очень важно понимать при работе с клиентами с подобным симптомом.
Так все-таки, каков механизм возникновения навязчивостей? Опять же, исходя из терапевтического опыта и клинических исследований, мы можем предположить, что возникновение навязчивости всегда связано с тревогой, которая словно бы «ищет выхода». И выход этот тревога находит в том, что человек совершает некоторые повторяющиеся действия и/или концентрируется на повторяющихся мыслях и переживаниях. Важно то, что эти действия и эти мысли имеют завершенную форму, которая, однако, не имеет прямого отношения к тому процессу, который породил тревогу.
Навязчивость – непроизвольно возникающее психическое явление. Для определения симптома важно понимать, что навязчивость, по преимуществу, – это сочетание телесного движения и некоего убеждения, которое человек организует «вокруг» движения. В целом можно сказать, что в ситуацию привносится дополнительный фактор.
Мое стремление мыть руки (которое воспринимается как насущная необходимость) вовсе не означает, что я их действительно испачкал. Тут речь идет о слиянии буквального и метафорического: я, например, совершил нечто «грязное», с точки зрения интроецированной морали, поэтому – совершенно буквально – пытаюсь смыть с себя «грязь». Проблема в том, что реальная вода не способна очистить душу. Поскольку в целом человек пребывает в ясном сознании, ему не удается полностью уверовать в такую возможность, и потому только лишь мытье рук оказывается неэффективным (см. «Леди Макбет» У. Шекспира). Тревога возвращается, а в клинических случаях – даже усиливается.
В этой статье мы не будем фокусироваться на конкретных состояниях и заболеваниях, при которых проявляются навязчивые образования (обсессивно-компульсивное расстройство, шизотипическое расстройство и т.п.). Вместо этого мы попробуем понять, есть ли что-то общее у навязчивых явлений? Можем ли мы найти определенные предпосылки к их возникновению? И можно ли выделить некоторые специфичные для работы с навязчивостями терапевтические тактики?
Какими бывают навязчивости?
Навязчивости могут возникать при различных душевных заболеваниях (и тогда их рассматривают в рамках обсессивно-компульсивного расстройства либо в рамках синдрома навязчивых состояний), а также при невротической реакции на стресс, травматический опыт и разного рода психологические кризисы (включая возрастные). Навязчивости затрагивают три большие сферы проявления активности человека:
— двигательная область;
— эмоции;
— идеаторная область.
Если говорить о двигательной активности, мы обнаружим здесь два отличающихся друг от друга варианта проявления навязчивостей. Первый вариант – «простые» навязчивости, связанные с элементарными движениями и несложными действиями: тики и компульсии. Вторая область моторных навязчивостей – ритуалы. Это сложное по составу элементов поведение, в котором есть и движения, и некоторая конкретизированная идея, и переживание эмоций (страх, тревога).
Такое поведение, как кажется, вполне органично встраивается в обыденную жизнь человека, часто он даже способен объяснить его содержание окружающим. В качестве примера можно привести многочисленные детские ритуалы (не наступать на трещины в асфальте; постоянно слушать перед сном одну и ту же сказку; расставлять игрушки в строго определенном порядке) или ритуалы, связанные с приметами и суевериями (постучать по дереву; три раза плюнуть через левое плечо; посмотреть в зеркало, если неожиданно пришлось вернуться домой). До тех пор, пока подобные поведенческие практики не доставляют человеку дискомфорта, и он, в общем и целом, свободен в совершении того или иного действия, все это, с точки зрения психиатрии, не будет считаться навязчивостями. Мы назовем это просто «бытовыми ритуалами и суевериями».
Следующая сфера, в которой проявляются навязчивости – область эмоциональных переживаний. Здесь мы имеем дело с навязчивыми страхами (фобиями). Несмотря на многообразие фабул страхов (в настоящее время из насчитывают более 300, включая столь необычные как трискайдекофобия – страх числа тринадцать), их объединяет то, что человек активно, но безуспешно пытается их преодолеть. В перспективе это ведет к избеганию ситуаций, связанных с пугающим объектом. Это, как мы можем предположить, зачастую трудно осуществимо – взять, например, страх загрязнения (мизофобию), или любой из страхов, связанных с «предательством тела» (онкофобия или кардиофобия). Специфика работы с такими состояниями не отражена в этих заметках, тем не менее, общие принципы работы с навязчивыми состояниями применимы и в случае фобий.
Наконец, идеаторные навязчивости. Они связаны с областью мыслительных процессов. Это навязчивые представления, воспоминания (эмоционально нейтральные или эмоционально насыщенные, неприятные), навязчивый счет или навязчивые сомнения («выключил ли я газ?», «закрыл ли я дверь?»). В форме навязчивости может проявляться и невозможность вспомнить нечто важное. Например, в чеховском рассказе «Лошадиная фамилия» приказчик мучительно пытается отыскать в памяти фамилию врача-стоматолога. Герой рассказа помнит только, что она «словно как бы лошадиная» (в финале обнаруживается, что фамилия доктора – Овсов). Из той же категории – хорошо знакомые всем «навязчивые» мелодии и песни. Этот симптом прекрасно описан у Марка Твена в рассказе «Режьте, братцы, режьте!».
«Навязчивые идеи, – пишет Джанни Франчесетти (Gianni Francesetti), – воспринимаются как угрожающие, отталкивающие, бессмысленные, непристойные или богохульные. Темы могут варьироваться и обычно касаются загрязнения, ответственности, связанной с причинением вреда, секса, религии, насилия, порядка и симметрии. Три характерные особенности отличают навязчивые идеи от других повторяющихся мыслей: они нежелательны, они несовместимы с системой ценностей человека, и они вызывают сопротивление у человека при попытке устранить их или устранить последствия» [1]. Соответственно, компульсивные действия – это «поведение, которое субъект предпринимает (adopt) в ответ на навязчивые идеи, в попытке ограничить тревогу, которую они провоцируют, и их катастрофические последствия» [1].
В широком понимании, навязчивость – это симптом, который может возникнуть в самых разных обстоятельствах, когда нарушена, «повреждена» способность человека к психической адаптации к новизне. Навязчивые состояния случаются «помимо воли» и обычно связаны с некоторыми неприятными переживаниями и ощущениями. Как психотерапевты и практикующие психологи, мы чаще всего имеем дело с «обычными» людьми, которым психиатры не поставили бы диагноз «синдром навязчивых состояний». Однако время от времени у таких клиентов проявляется симптом навязчивости. Вот об этих людях мы и будем говорить.
Навязчивости в литературе и жизни
По большей части, люди, склонные к навязчивостям, очень приятны в светском общении. Они вежливы, обходительны и даже гиперсоциальны. Часто они весьма успешны в своей социальной активности. О них хорошо отзываются коллеги и руководство. И трудно поверить, что эти люди страдают и нуждаются в терапевтической помощи. Конечно, они догадываются о существовании «злобной части» собственной души и сознательно (более или менее сознательно) стараются ее контролировать. В эмоциональном фоне у подобных людей присутствует ощущение собственной «плохости». Там всегда есть много скрытой от окружающих (а зачастую от самих себя) агрессии.
Чаще всего клиент даже не может сформулировать, что это за «плохие черты», которых он стыдится и опасаются. Но, если что-то «неправильное» происходит в мире, человек сразу же начинает считать себя виновником случившегося. Как полагают аналитики, навязчивость формируется, когда человек отвергает интенции, связанные с проявлением агрессии и сексуальности. Эти интенции распознаются человеком как «что-то плохое», как повод сказать о себе самом: «Я плохой», – по аналогии с ситуациями из детского опыта, когда окружение требовало от ребенка не замечать или подавлять «опасные», «неприличные» побуждения, и в результате они не были признаны, остались в фоне.
Можно вспомнить сюжет сказки «Красавица и чудовище». Там чудовище прячется, поскольку боится навредить девушке. И действительно, у людей с навязчивостями мы часто будем обнаруживать фантазии о неизбежном и разрушительном для себя и других сумасшествии, если «плохая часть души» возьмет верх, станет главенствовать в духовной жизни. Они и сами признают наличие неких «запрещенных» эмоций, которые ни в коем случае нельзя проявлять.
«Шестой уж год я царствую спокойно. Но счастья нет моей душе, – говорит Борис Годунов у Пушкина. – Как молотком стучит в ушах упрек, и все тошнит, и голова кружится, и мальчики кровавые в глазах… И рад бежать, да некуда… ужасно! Да, жалок тот, в ком совесть нечиста».
Питер Филиппсон (Peter Filippson) считает, что многие невротические симптомы связаны между собой: обсессивно-компульсивные расстройства, расстройства пищевого поведения, множественные расстройства личности. Их объединяет наличие паттерна расщепления, когда определенного рода активность словно бы отделяется от личности как «не своя», как «то, чем я не являюсь». «Формально это можно описать так: на границе personality существуют две отдельные версии self, обе они скорей фиксированные, а не текучие, и между ними практически нет связи» [9].
Хорошим литературным примером служит известный роман Ричарда Стивенсона «Странная история доктора Джекилла и мистера Хайда». Заглавные герои, по понятным причинам, никогда не встречаются, но сначала догадываются, а потом уже и точно знают о существовании друг друга и отчаянно борются за выживание. Похожий сюжет с неожиданной развязкой использовал Чак Паланик в романе «Бойцовский клуб».
Применительно к нашим клиентам мы можем сказать, что они предполагают (знают): у них есть неприглядные черты личности, «демоны», которые могут вырваться наружу, если ослабнет самоконтроль. Отсюда – постоянная тревога, находящая выход в навязчивом поведении. И мы как терапевты должны очень серьезно отнестись к катастрофическим ожиданием клиента.
Клинический пример. У матери развивается страх перед острыми предметами, которые якобы могут поранить или даже убить маленького ребенка. Женщина убирает, прячет как можно дальше ножи и вилки, доставляя тем самым неприятности другим членам семьи и провоцируя конфликты. Выясняется, что источником навязчивости является неспособность принять в себе направленную на ребенка агрессию: «Хорошая мать никогда не злится на свое дитя». Энергия агрессии трансформируется в постоянную тревогу. В ходе терапии женщине удается осознать и принять внутренний конфликт, разрешить себе чувство злости, а затем – научиться размещать это чувство в контакте с ребенком. В результате навязчивость исчезает, и отношения в семье становятся более здоровыми.
Особенности семей, в которых у детей могут сформироваться навязчивости
Было бы очень сильным упрощением считать, что только лишь семейное окружение и воспитание влияют на то, будет у человека невроз, или жизнь его пройдет относительно благополучно. И все же, с точки зрения пятичастной био-психо-личностно-социально-культурной модели ситуации, мы можем предположить: появление невротического компонента в поведении человека всегда как-то связано с влиянием окружения. И прежде всего – близких, значимых людей, которые окружали человека в детстве.
Имеет смысл выделить некоторые особенности, стиль воспитания в семьях, из которых вышли клиенты с симптомом навязчивости. По наблюдениям Питера Филиппсона [2], к таким особенностям относятся:
- Жесткие, тесные психологические и поведенческие границы. Родители не обязательно должны проявлять холодность в отношениях с ребенком, значение здесь имеет специфическая ригидность границ (шаг влево, шаг вправо = неминуемая кара).
- Смена моделей поведения в разных ситуациях. Родители ведут себя одним способом дома (или в определенных ситуациях) и другим образом – вне дома. Получается, что взрослый как бы «расщепляется», теряя константную (поддерживающую самоощущение ребенка) идентичность. Это особенно травматично, когда в зависимости от окружения и обстоятельств изменяется само отношение взрослого к ребенку и другим близким людям.
- Фиксированные обычаи и ритуалы для определенных видов деятельности. Эти ритуалы обычно связаны с удовлетворением «базовых потребностей» – с едой, сексуальным влечением, а часто и с сексуальным насилием (в англоязычной литературе для определения таких ситуаций применяется слово abuse – «злоупотребление», «использование», «плохое обращение»).
- Запрет на размещение определенных эмоций в поле семьи. Прежде всего, речь идет о проявлении агрессии. В результате дети обучаются дефлексировать «отрицательную» энергию: «Если ты чувствуешь злость, сходи в спортзал или соверши поездку на велосипеде на 10 км. И злость пройдет».
- Отказ в принятии и дефицит душевного тепла. Этот отказ может иметь как константные («нежеланный ребенок», «обуза для семьи»), так и реактивные формы. В последнем случае родитель не принимает ребенка, отказывает ему в любви, если тот преступает стесняющие его границы. В качестве примера из терапевтической практики можно привести «наказанием молчанием», когда родитель не разговаривает с ребенком в течение нескольких дней или даже недель.
- Настойчивое отрицание в семье всех аспектов проявления сексуальности и всех предметов и тем, связанных с сексуальностью. В некоторых случаях это может сопровождаться сексуальным использованием детей.
В общем, можно сказать, что в семьях, где росли люди, склонные к навязчивостям, ограничивалось или полностью блокировалось спонтанное возбуждение и уникальная поведенческая активность, связанная с удовлетворением первичных нужд, проявлением эмоций и реализацией намерений, поскольку их реализация могла бы, по мнению родителей, разрушить семейную систему. Филиппсон пишет, что эти особенности поведения бывают настолько «естественны» (то есть неосознаваемы, скрыты) даже для самих членов семьи, что зачастую не проявляется в терапевтическом интервью. Определенные способы восприятия и стиль отношений стали для клиента привычными, само собой разумеющимися, они уже давно не вызывают эмоциональных реакций. Только внимательный наблюдатель в реальном интерактиве способен заметить: что-то здесь не так.
К примеру, мы можем предположить, что в «анамнезе» у клиента есть сексуальная травма, однако она мало заметна в поведении, сам человек о ней не говорят и на нее не жалуются. Воспоминания о сексуальном использовании просто отщепляются. И только после тщательного терапевтического исследования становится понятно, насколько разрушительными оказались последствия травматической ситуации, которая, помимо прочего, могла сопровождаться угрозой смерти или угрозой того, что огласка разрушит семью (для ребенка это равносильно смерти). В результате дети приноравливаются к семейным ритуалам и, пытаясь дефлексировать тревогу и гнев, создают собственные ритуалы.
Стоит отметить, что семьи, в которых вырастают люди, склонные к навязчивостям, совсем не обязательно асоциальны или изолированы от контакта с внешним миром. Чаще всего – совсем наоборот. Это семьи с большим количеством контактов, встроенные в обширные социальные сети, и именно необходимость поддержания реноме в социальных структурах способствует введению жестких правил поведения, сильно ограничивающих индивидуальные проявления человека, его творческую активность в контакте с Другим. Человеку действительно «есть, что терять», проявляя и реализуя запретные эмоции и побуждения. Потому он и воспринимает сами запреты и ритуалы как нечто не вызывающее протеста, жизненно важное, уберегающее от развала всей системы.
Соответственно, в ходе терапии бывает полезно обратить внимание на такие эпизоды из детства клиента, которые могли бы напомнить о специфике семейного воспитания, дать место для тщательной переработки подобного опыта, когда замечаются моменты насилия или стеснения и поддерживаются идеи спонтанности и открытого выражение чувств. Частная задача – поддержание у клиента способности к проявлению агрессии, поскольку агрессия в этом случае понимается как уникальная человеческая реакция на ситуацию, в которой остановлено развитие творческой активности. Проявление агрессии – это начало движения к завершению ситуации, когда нужды и интенции клиента принимаются в расчет и могут быть реализованы.
Гештальт-диагностика. Чего не стоит делать в терапии
При наличии симптома навязчивости человек не способен пройти до конца весь цикл контакта. Действие вроде бы совершается, но интеграции результатов не происходит. То есть функция персонелити не «обновляется», человек не обретает, не присваивает новый опыт, который является для него пугающим и потенциально разрушительным, поскольку в контакте минимально задействовано творческое эго, и максимально – сложившийся (отщепленный, не вполне или совсем не осознаваемый) поведенческий паттерн. По выражению моего коллеги-психотерапевта, мы говорим здесь не о self, а об «эмуляция self», о привычной и понимаемой как естественная («иначе поступать нельзя») модели поведения.
Заметим, что эта схема всегда оказывается упрощенной, невариативной, обусловленной захваченными из фона интроектами. В определенном смысле, человек в состоянии навязчивости – это человек в измененном состоянии сознания. Осознавание практически отсутствует, зато включается натренированный автоматизм действий. Это похоже на то, как некоторые алкоголики в любом состоянии способны добраться до дома, но затем не способны вспомнить, как именно они до дома добрались.
Говоря о тактиках терапевтической работы с навязчивостями, стоит выделить общие и специфические методы. Первым делом, наверное, имеет смысл поискать ответ на вопрос: что вызывает тревогу клиента? Ответы могут быть разнообразными. Это может оказаться страх перед неопределенным будущим, усталость (физиологическая и эмоциональная), депрессия, неразрешенный ситуационный конфликт, «внутренний» невротический конфликт и др.
Исходя из этого, общая тактика терапевта будет нацелена на то, чтобы снизить тревожность фона. Это будет работа с незавершенными действиями и переработка неэффективных паттернов установления и поддержания отношений. Однако такие методики мы используем в терапии практически с любым невротиком. Интереснее специфические особенности собственно терапии навязчивостей.
Сначала о том, чего не стоит делать при работе с навязчивостями. Разумеется, не стоит утешать клиента и говорить, что «все будет хорошо» – такая «поддержка» в данном случае контрпродуктивна. Тем не менее, полезно найти для каждого клиента «ободряющую фразу», понимая, что «она не имеет значения сама по себе, но является необходимой для создания ободряющих «родительских» отношений, полных поддержки и доверия» [2].
Такими же контрпродуктивными оказываются провокативно-фрустрирующие техники, поскольку, с одной стороны, клиент и так постоянно себя фрустрирует, а с другой – он убежден, что, если даст выход собственной агрессии, весь его мир будет разрушен.
Еще один важный момент – работа с полярностями. Такой подход кажется очень соблазнительным. Кажется, если клиент признает и примет факт существования полярностей («я могу быть и таким, и таким»), это станет для него продвигающим. Однако, в действительности, все происходит прямо противоположным образом. Клиент, по сути, уже знает, что он – «плохой», именно от этой «плохости» он и бежит, «организуя» себе навязчивость, поэтому работа с полярностями (по крайней мере, на первом этапе терапии) может лишь усилить диссоциацию. Как если бы мы говорили клиенту: «Да, ты плохой, ты очень плохой! Признай!»
На первом этапе терапии навязчивостей у нас вообще нет задачи сближения противоположных «частей личности». Для нас гораздо важнее запустить процесс признания уникальности интенций и проявлений ид-функции, а она не содержит полярностей.
Клинический пример. Максим в детстве постоянно дрался, что вело к напряженным отношениям в семье. Дрался он, по сути, от страха, что его будут считать слабым, не способным доказать свою правоту. Потом Максим принял сознательное решение – больше не драться, стать социально лояльным человеком. И у него начали проявляться навязчивости. Он рассказал об этом психотерапевту во время сессии. На прямой вопрос: «А что будет, если вы не станете контролировать свои негативные или агрессивные проявления?» – Максим ответил, что, если ослабить контроль, он, видимо, снова начнет драться.
Стратегия, которую выбрал терапевт, состояла в том, чтобы восстановить способность Максима к самоподдержке. При разборе детских и современных ситуаций фокус внимания был обращен на способность клиента находить опору в себе, чтобы определять свое место и свои тактики в конфликте, не «сливая» энергию в драку.
Гордон Уиллер [4] отмечает, что важно ценить такую черту пациентов с навязчивостями, как упрямство. Терапевту не стоит уговаривать пациента отказаться от контрпродуктивных тактик и навязчивых явлений. Если терапевт ведет себя подобным образом, он повторяет тактики окружения человека, которое игнорировало и запрещало проявление спонтанной активности в контакте с людьми и с миром. Упрямство, по сути, является одним из немногих по-настоящему спонтанных способов самопредъявления, доступных такому пациенту.
Основные принципы терапевтической работы с навязчивостями
Первое, что нужно отчетливо понимать терапевту: когда приоткрывается занавес, и мы видим «механизм» функционирования навязчивости – с чем мы при этом встречаемся? Мы встречаемся не с конфликтом, который вроде бы породил навязчивость, а с тревогой, которая эту навязчивость питает. Мы не видим, что произошло когда-то, мы видим, как это случается прямо сейчас. И только с этим мы можем работать.
Второе. Навязчивость – это именно симптом. Это действия, направленные на завершение цикла контакта, но, в действительности, не ведущие к его завершению. Поэтому они и повторяются раз за разом. С точки зрения гештальт-метода, попытка атаковать симптом (например, объясняя человеку, что тщательное мытье рук не спасет его от ощущения собственной «грязности») – метод мало- и даже контрпродуктивный.
Третье. Ритуал, который организовал для себя клиент, скорее всего, будет как-то соотноситься с ритуалами, выработанными в культурной традиции. Любая культура обладает механизмами, позволяющими обходиться с ситуациями неопределенности (реактивной тревогой) и возвращаться к исходному равновесию (гомеостазу). И поддержка клиента со стороны терапевта может состоять, в частности, в указании на укорененность его ритуала в культуре. Послание тут будет примерно следующим: «Я признаю твой ритуал. Ты не сумасшедший. Я знаю, что подобными ритуалами пользовались издревле, и ты имеешь полное право его использовать».
Четвертое – поддержка любых проявлений любопытства со стороны клиента. Почему именно любопытства? Потому что это одна из естественных реакций человека на новизну («страшно, но интересно»), которая практически полностью отсутствует у людей с навязчивостями. Любопытство – контактная активность. Оно идет от ид-функции (как потребность в удовлетворении нужд) и реализуется посредством активности на уровне эго. Именно любопытство позволяет перейти от преконтакта к контактированию, выбрать способ и организовать контакт. Проявление живого любопытства к миру дает возможность избежать срыва контакта с уходом в навязчивый ритуал.
Ирина Булюбаш считает, что стратегически важно для терапии:
«1. Побудить клиента удерживать фигуру, не давая ей скрыться в фоне. Выделяя фигуру, скрывающуюся за обсессией, особенно навязчивым страхом, необходимо помнить о фоне, из которого этот страх возникает. В процессе прояснения особенностей жизни пациента терапевт проясняет для себя ту потребность, попытка удовлетворить которую, заканчивается застреванием на страхе. <…>
- Стимулировать осознавание перехода к действию и внимание к прерываниям этого процесса в виде «да, но», рационализаций, повторного обдумывания, ритуала. Предложить усилить сомнения и поиграть в это.
- Акцентировать фазу действия в эксперименте, т.е. способствовать наиболее полному выражению себя в действии и ассимиляции опыта» [5].
Конечно же, возникает вопрос: возможна ли краткосрочная терапия навязчивостей? В принципе, практически любой симптом, который мы наблюдаем на уровне невротической реакции на ситуацию (это относится не только к навязчивостям), можно «развернуть» за одну сессию. При этом мы как терапевты создаем условия, которые временно снижают влияние личностного фактора (например, тревоги). В таких условиях человек может действовать более открыто, словно бы минуя симптом. Однако затем влияние «позитивного переноса» на терапевта затухает, и привычные способы организации контакта вновь становятся доминирующими. Беспокойство ищет новую форму проявления, и одна навязчивость сменяется другой. То есть в краткосрочной терапии мы способны помочь клиенту избавиться от вполне определенного симптома (например, тика), но вряд ли способны изменить общую предрасположенность к формированию навязчивостей как универсального по форме способа реагирования на стресс. Для этого требуется гораздо больше времени.
По сути, все навязчивости возникают в ситуации, где я не могу контролировать внешний мир и свои обстоятельства (например, когда сажусь в автобус в качестве пассажира, я «вверяю» свою жизнь и безопасность водителю). Я не могу контролировать внешний мир, но я могу создать ритуал, который до определенной степени вернет мне власть над обстоятельствами. Так ребенок, не имеющий возможности ускорить возвращение родителя, загадывает себе: «Когда я насчитаю пять красных машин, проехавших по улице, мама придет домой».
По циклу контакта, навязчивости возникают на высоком уровне энергии (переход от контактирования к действию), которая затем вместо перехода к финальному контакту «сливается» в навязчивость. Валерия Рубино (Valeria Rubino) [3] говорит о необходимости предлагать пациентам в ходе терапевтического сеанса физические упражнения (ударить по мячу, пнуть или ударить какой-то предмет), «которые позволят субъекту чувствовать, как телесная энергия растет, достигает пика и спадает.
Другое полезное упражнение – издавать звук, который начинался бы тихо и постепенно достигал своего пика. Помочь пациенту «создать» крик как выражение полноты и целости – это способ поддержать его энергию. Посредством подобных упражнений тело пациента постепенно научается доверять энергии и риску ее выразить.
Однако важно, чтобы во всех этих физических упражнениях отчетливо присутствовало ощущение продвижения вперед, которое бы становилось метафорой пути, ведущего пациента к контакту. Упражнения служат также для того, чтобы расслабить тело пациента. Он приятно удивлен возможностью расслабиться, которую предоставляет подобный опыт, а также тем, что навязчивые идеи уходят (по крайней мере, на некоторое время)».
Заметим, что речь идет именно о контактных действиях и о вынесении на контактную границу эмоций, которыми может быть напуган человек. Эта тактика при поверхностном сходстве кардинально отличается от релаксационных техник, поддерживающих избегание конфликта путем дефлексии.
Исследование конфликтов, работа с травматическим опытом, встреча с «неудобными», социально не одобряемыми чувствами возможны лишь после того, как человек «обучается» распознавать свое возбуждение и быть с ним, не теряя при этом контакта с телом. Общим принципом терапии клиентов с навязчивостиями является укрепление self и прохождение завершенных циклов контактной активности на эмоционально нейтральном материале.
Специфика работы с разными формами навязчивостей
Выше были перечислены общие принципы терапии, теперь остановимся подробнее на специфических фокусировках и тактиках в случаях с разными формами навязчивостей.
Тик – это вариант мышечного движения. Многие психотерапевты (по сообщению B. Muller в личной беседе) считают невозможным терапевтическую работу с тиками. Терапевт предлагает наиболее общие тактики реабилитации, предполагая, что общее укрепление фона и улучшение психической регуляции поможет человеку восстановить целостность, а симптом «развеется» сам собой. Однако наш опыт говорит о том, что результативная работа с тиками вполне возможна.
Мы полагаем, что в основе формирования тика лежит максимально свернутая, буквально до мышечного импульса, интенция. Елена Петрова предлагает тактики телесной работы, в ходе которых восстанавливается в развернутой и полноценной форме та интенция, которая в ситуации стресса была «свернута» в форму краткосрочного, повторяющегося мышечного импульса. Таким образом тактика терапевта может включать в себя работу по восстановлению первоначальной интенции в наиболее полной форме. Здесь возможна непосредственная работа с телесными проявлениями и скрытым за этими проявлениями конфликтом.
Навязчивые идеи могут появляться как в ситуации различных психических нарушений, так и в норме, например, при сильной усталости. Тактика работы состоит в том, чтобы выявить конфликт, «поставляющий» тревогу в общее поле психической активности человека. Мы считаем нецелесообразным использовать сюжет или содержание навязчивой мысли как материал для разворачивания проекции. Тем не менее, терапевту полезно учитывать, что сама по себе навязчивая идея (точнее, ее содержание) может иметь актуальное значение для человека и касаться компонентов его биографии.
Как правило попытка «вернуть себе проекцию» не увенчивается успехом, а ведет к скачкообразному росту тревоги и усилению навязчивости. Поэтому, вместо того, чтобы работать с содержанием навязчивости, которая является для терапевта соблазнительной «фигурой», симптомом, резко контрастирующим с внешне спокойной жизнью клиента («в моей жизни все в порядке, я лишь не могу понять, откуда берутся эти мысли, и это выводит меня из себя»), нам стоит сосредоточиться на работе с фоном. Иначе говоря – совместно с клиентом исследовать, какие напряжения и какие конфликты есть в его актуальной жизни.
Вообще в идеаторных навязчивостях (мысли, счет, сомнения) больше всего видна отделенность мышления от телесного и эмоционального опыта. Тактикой терапевта на первом этапе может являться постепенное развитие у клиента способности распознавать свое мышечное тело и чувства. Умение опираться на тело будет необходимо далее, когда речь пойдет о находящихся в фоне переживаниях тревоги, проявляющейся при соприкосновении с конфликтом.
Работая с подобными пациентами, необходимо давать поддержку в том, чтобы клиент смог признать наличие конфликта и наличие затруднения. Как правило в этих случаях «навязчивая» фиксация на теме развеивается. Это заметно в следующих клинических примерах:
Женщина начинала неотвязно думать о звонке по телефону бывшему возлюбленному, с которым рассталась год назад. Терапевт выяснил, что эти желания появляются в дни, когда в текущей жизненной ситуации клиентки возникают затруднения. Например, в момент сдачи годового бухгалтерского отчета или в моменты затруднения в общении с детьми-подростками.
Другой примет связан с такой непростой темой, как ревность. Клиент (приезжий) сообщил, что сильно ревнует жену, оставшуюся в его родном городе, хотя очевидно, что причин для ревности нет. После разговора с терапевтом он восстановил осознавание своей актуальной социальной ситуации. Клиент работал таксистом в Москве по временной визе и не мог рассчитывать на то, что получит достойную работу по специальности. Ситуация стала для него затруднительной. По его словам, «жена – единственный близкий мне человек. Это естественно, что я сливаю все свое напряжение на нее. Я понял после разговора с вами, насколько большая тревога и напряжение связаны у меня с событиями, которые происходят в моей жизни сейчас».
Терапевту стоит учитывать, что у тревоги могут быть самые разные причины, и не всегда дело завершается так просто, когда клиент понимает социальную основу своего беспокойства. Тревога может иметь биологические источники (усталость, интоксикация), психотическую природу (душевные заболевания, такие как шизофрения или шизотипическое расстройство), может иметь природу, основанную на невротическом конфликте. Однако в каждом из этих случаев мишенью терапии становится сама тревога и ее источники, тогда как содержание навязчивых мыслей остается в фоне. Говоря другими словами, тактики терапевтической работы больше будут определяться происхождением тревоги и преобладающим опытом клиента (невротическим, пограничным или психотическим), чем сюжетом навязчивости.
Ритуалы. В ритуалах человек действует по некоторому понятному ему сценарию, но само по себе действие во время выполнения ритуала не приводит к тому результату, ради которого оно совершается. «Удовлетворение несовершенно по нескольким причинам: потому, что потеря эго-функций при неосознанном сдерживании препятствует эффективному творческому приспособлению; потому, что само возбуждение вызывает боль, трудности, мазохизм, и все это также окрашивает удовлетворяемый интерес; потому что ограничение возможности действовать делает интерес чем-то абстрактным и отделенным от потребности; и еще потому, что неспособность быть спонтанным препятствует полной разрядке. Поэтому сублимация компульсивно повторяется, организм не приходит в полное равновесие, и потребность возвращается слишком часто» [8].
Допустим, человек навязчиво моет руки. Однако его намерением вовсе не является сделать руки чистыми. Как правило, он даже не замечает, что они давно уже вымыты. Это происходит оттого, что он «замещает в действии» беспокойство, которое раз за разом «поставляется» из другой области жизни. Зачастую совершение ритуальных действий имеет целью избавиться от других навязчивых явлений. В случае с мытьем рук, например, – от навязчивого страха загрязнения.
Или, допустим, человек сидит часами в интернете, просматривая новостные сайты и даже не запоминает прочитанного. То есть мы можем предположить, что его интенция, видимо, не лежит в области «получения новостей». Он совершает определенные действия, как мы сказали бы на обыденном языке, «чтобы отвлечься» от чего-то, о чем не хочет думать.
Повторюсь, природа тревоги может быть разной. Возможно, это действия, совершаемые в рамках посттравматического синдрома, или это «застревание» в некоторой ситуации у человека с органическими нарушениями ЦНС, или тревога возникла как реакция на жизненные обстоятельства, или – вследствие начала психоза. Как правило, прямое разъяснение «нерациональности» поведения не помогает клиенту избавиться от навязчивого ритуала, поскольку человек и сам понимает бессмысленность или иррациональность собственного поведения. Терапевт определяет, в чем источник душевного напряжения, какое нарушение привело к тревоге, и далее работает с этим нарушением.
Компульсии. Мы можем охарактеризовать компульсии (навязчивые действия) как промежуточный вариант между тиками и ритуалами. Это простые действия, которые внешне выглядят целенаправленными, но лишенными смысла: например, кусание ногтей, выдергивание волос, потряхивание головой. В ситуациях, когда симптом проявляется в виде моторных навязчивостей, часто можно отыскать незавершенные действия или важные конфликты в социальной сфере. То есть телесные движения выступают как способ компенсации, при помощи которого человек хочет получить успокоение в той ситуации, в которой он находится.
Если попросить клиента задержать движение, он заметит, как в теле возникает чувство тепла, появляются регрессивные переживания, избавляющие от тревоги. Человек может даже напрямую опереться на эти переживания. И все же это не устранит сам источник конфликта или невротического напряжения. Поэтому работа терапевта имеет два направления. Первое – привлечь внимание клиента к телесным проявлениям и осознаванию непосредственного телесного опыта. Второе – «обучить» клиента более эффективным способам вступления в отношения и способам самоподдержки.
Контрпереносы терапевта
В заключение стоит сказать несколько слов о том, с какими контрпереносными реакциями может столкнуться терапевт при работе с навязчивостями.
Типичные личные контрпереносы связаны с тем, что терапевт ориентируется на сюжеты навязчивостей, которые являются частью симптома и могут быть хорошо знакомы самому терапевту. Вместо этого он должен разглядеть тревогу за внешним богатством и необычностью содержания и интенций пациента. Только так – сквозь тревогу – терапевт может пробиться к контакту.
Другая типичная реакция: терапевту (как и любому другому человеку) трудно поверить, что клиент делает нечто, чего «не хочет». В этом случае терапевт начинает искать смысл в ритуале или компульсии и находит некоторую личностную параллель или некоторый персональное значение. Такой контрперенос создает иллюзию, что симптом навязчивости – это просто проекция. Терапевт забывает, что форма, «выбранная» для симптома, принадлежит скорее ожиданиям поля, нежели персональным интересам человека. Иллюзия self – вот что такое проекция при симптоме навязчивости; приписывание произвольности поведению человека в том месте, где утрачена спонтанность и эго-функция.
Литература:
- Francesetti G. “Suspended from shaky scaffolding, we secure ourselves with our fixations.” A Phenomenological and Gestalt Exploration of Obsessive-compulsive Disorder // British Gestalt Journal. Vol. 26, 2017, No. 2, pp. 5–20.
- Philippson P. Obsessive-compulsive disorder.
- Rubino V. Конспект семинара по работе с навязчивыми состояниями (Санкт-Петербург, 2016 г.).
- Wheeler G. Compulsion and Curiosity: A Gestalt Approach to OCD // The Heart of Development. V. 1: Early and Middle Childhood. New York, 2002, pp. 165-182.
- Булюбаш И.Д. Процесс контакта у пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами. URL: http://gestalt.dp.ua/index/0-125 (дата обращения: 21.07.2018).
- БулюбашИ.Д. Руководство по гештальт-терапии / 3-е изд. М.: Психотерапия, 2011.
- Петрова Е.Ю. Нервные тики // Психосоматика: Рабочий сборник материалов к практическим семинарам. СПб.: ИИГТ, 2017.
- Перлз Ф. Теория гештальт-терапии. М.: Ин-т Общегуманитарных Исследований, 2004.
- Филиппсон П. Эмерджентное self: Экзистенциальный гештальт-подход. М., СПб.: Добросвет; Центр гуманитарных инициатив, 2016.