Сергей Кондуров
ДЕПРЕССИЯ. КАК ЭТО ВЫГЛЯДИТ ИЗНУТРИ И СНАРУЖИ, И ЧТО С ЭТИМ ДЕЛАТЬ?
Интервьюер Сергей Иванов
Сергей Иванов: Сейчас многие авторы говорят, что депрессия становится самым популярным поводом для обращения к психологам и психотерапевтам. Мне в этой связи хочется обратиться к двум сторонам вопроса. Первая — профессиональная. Какие методы лучше всего подходят для работы с депрессивными клиентами? Вторая сторона, скажем так, чисто человеческая. Что происходит с нами, когда мы обнаруживаем у себя «модную болезнь депрессию»? Как человек к этому относится, как переживает это изнутри, о чем думает?
Сергей Кондуров: По правде говоря, когда у человека депрессия, он не очень способен о чем-либо думать. Для таких людей характерно заторможенное мышление. Скорее всего, у них в голове будут вертеться мысли о том, «как они плохи», что «ничего не складывается», что «жизнь закончена». Именно по причине заторможенности мышления такие клиенты плохо справляются с решением даже обыденных задач и начинают винить себя за это.
Иногда депрессивное состояние проявляется в снижении памяти, и люди с трудом могут что-то припомнить. Еще вариант — размышления о том, что жизнь не имеет смысла, и, следовательно, надо каким-то образом его отыскать. Например, отправившись в путешествие в некие целительные места. Или — в путешествие по виртуальному миру. В подобном состоянии человек способен часами играть в компьютерные игры, в которых вроде бы есть некий смысл, или бродить по ссылкам в интернете в поисках ответа на вопросы, которые даже не заданы.
Сергей Иванов: А как воспринимают человека в состоянии депрессии его друзья и близкие?
Сергей Кондуров: Часто воспринимают депрессию как вариант «плохого настроения». Как выбранный стиль поведения. В нашей культуре не очень принято быть в плохом настроении. И предлагают такому человеку самому лучше организовать свое время и cвои мысли. Люди думают, что, когда ты улыбаешься, у тебя все в порядке, а если не улыбаешься, надо что-то делать. Тут возникают призывы: «Возьми себя в руки!», «Взбодрись!», «Переключись на бодрые мысли!» Человеку предлагают сходить на шоу, в кино, в спортзал… однако при депрессии такие советы мало помогают.
Сергей Иванов: Людям в состоянии депрессии обычно пытаются помочь друзья и близкие, но почему-то это, как правило, не удается…
Сергей Кондуров: Друзья и близкие зачастую считают, что человек просто заболел и отправляют его к доктору в поликлинику в поисках соматических заболеваний. Однако само по себе купирование соматических симптомов вовсе не избавляет человека от депрессии. Еще близкие любят спрашивать: «Почему ты в депрессии?» — предлагая человеку определить, по поводу чего, в связи с чем у него возникло это состояние. Но это как раз тот вопрос, ответ на который подсказывает терапевту информацию о состоянии собеседника. При депрессии человек не имеет возможности ответить однозначно. Как практик я понимаю: если клиент способен просто и ясно ответить, «по поводу чего он в депрессии», значит, я имею дело вовсе не с депрессией, а с обычной для душевной жизни задумчивостью при решении важных личностных задач. Как только задачи будут решены, хорошее настроение вернется.
Депрессия же как раз и характеризуется тем, что видимая причина (например, потеря близкого человека) не исчерпывает список обстоятельств, которые способствовали возникновению этого состояния. Здесь, как и в случае с любым травматическим опытом, на состояние человека влияет не столько то, что произошло, сколько то, как это было обработано. И это «как» (способ обработки) сформировалось задолго до события, которое «запустило» депрессивный механизм. Перлз и Гудман в «Теории гештальттерапии» писали, что «вероятно, никогда не бывает единичного травматического момента… это, скорее, травматические серии более или менее похожих фрустрирующих и опасных моментов, в течение которых напряжение чувства и опасная взрывчатость ответной реакции постепенно повышается, а торможение всего этого привычно усиливается, пока, в интересах экономии, чувства и реакции не стираются совсем» [2]. Это и есть депрессия.
Сергей Иванов: Какова природа и функция депрессии? Согласись, в некоторых культурных парадигмах депрессия, если понимать ее как «благородный сплин», вовсе не считается тем, что необходимо лечить…
Сергей Кондуров: Я психиатр и смотрю на депрессию практически, а не поэтически. Для удобства описания мы можем рассматривать депрессию как состояние, имеющее в своей природе три составляющие: личностную, реактивную и биологическую. В зависимости от того, какая часть треугольника составляет его вершину, мы будем выделять эндогенную и невротическую депрессии. Эндогенная депрессия связана с нарушением обменных процессов в головном мозге человека, когда некоторые вещества (серотонина, норадреналин и др.) вырабатываются в недостаточном количестве. Такого рода нарушения могут возникать без видимой внешней причины. Для эндогенной депрессии характерна цикличность, периодические рецидивы. Лечат ее обычно медикаментозными средствами. Невротической мы называем депрессию, которая развилась как реакция на ситуацию. Здесь мы всегда обнаружим в опыте человек тревогу, причем «личностную» тревогу, а при эндогенных депрессиях, как это ни покажется странным, тревоги нет. В этом смысле, «личностная тревога» — очень важный критерий.
Вообще тревога не обязательно связана с реакцией на ситуацию. Она может возникнуть, например, когда у человека не в порядке сосуды головного мозга. По ним меньше проходит крови, нарушена микроциркуляция. Это «субстратная» тревога, которая порождена телесными, биологическими состояниями. Но бывают и другие состояния. В обыденной жизни мы говорим, что человек «волнуется, тревожится, переживает», не знает, как поступить, и потому кидается от варианта к варианту, не знает, что и как выбрать, не может отказаться от устаревших решений. Это эмоциональная реакция на конкретное событие, отсылающее к прошлому опыту человека. И в том, и в другом случае мы будем наблюдать также личностную составляющую, которая предопределяет специфику возникновения и протекания депрессии у каждого конкретного человека.
Сергей Иванов: Концепция гештальттерапии говорит, что тревога — это срыв движения по циклу контакта…
Сергей Кондуров: Конечно. Человек что-то начинает думать и не завершает процесс. В результате вместо возбуждения возникает тревога. Или — другой вариант: человек к чему-то страстно стремится, но не может достичь желаемого, а злиться на препятствия ему по каким-то причинам нельзя (обычно это связано с некоторыми интроецированными установками). Тревога может возникать при ретрофлексии, это буквально остановка энергии, которая могла бы питать направленное вовне действие — как если бы двигатель машины теперь работал на холостом ходу. Или тревога может возникать в начале цикла контакта, когда уже возникло движение к образованию фигуры, но что-то этому помешало. Энергия осталась, а фигура не возникла.
Сергей Иванов: И все-таки объясни, пожалуйста, для чего человеку нужна депрессия? Ведь природа не создает ничего лишнего…Я имею в виду, прежде всего, депрессию невротическую. Это же не грипп, который можно подхватить в метро, это некоторое состояние, которым организм на что-то отвечает…
Сергей Кондуров: Депрессия — важный процесс адаптации, психический механизм, созданный эволюцией. Депрессия останавливает активность человека в ситуациях, когда дальнейшие действия невозможны, в ситуациях, когда окружение не оказывает достаточной поддержки. Депрессия затормаживает психические процессы, и тем самым человек просто никуда не движется. Это что-то вроде тормоза, который является важной частью управления автомобилем. В этом ее функциональность.
Сергей Иванов: Но ведь депрессия очень тяжело переживается человеком, она приносит с собой боль, страдание…
Сергей Кондуров: Да, это так. Остановка создает боль, и человек отвлекается на эту боль до тех пор, пока он не получит достаточно сил и внимания, чтобы развить внешнюю активность. Боль, вызываемая депрессией, с одной стороны, сигнализирует: во мне что-то не так, я почему-то не могу творчески приспособиться к ситуации, отыскать необходимый баланс в системе «я — мир». Но, с другой стороны, депрессивная боль мобилизует человека на поиск новых решений. Таких, например, как поход к психотерапевту. В этом парадокс депрессии.
Сергей Иванов: И с этой болью клиент приходи к терапевту — с просьбой дать облегчение от страдания…
Сергей Кондуров: Так и есть, человек ищет избавления от страдания. В этом трудность для терапевта в выборе тактик лечения депрессии. Часть тактик направлена на помощь клиенту, который устал от собственной боли, часть тактик — на восстановление жизненных ресурсов и часть тактик — на идентификацию области конфликта между человеком и окружением и поддержку клиента в организации новых способов контакта с окружением.
Сергей Иванов: Есть, как кажется, еще один парадокс восприятия депрессии «изнутри». С одной стороны, мне вроде бы необходима помощь, но, с другой стороны, во мне есть убеждение, что никто не в состоянии мне помочь. И клиент зачастую сообщает терапевту, что пришел как будто бы не по собственной воле, а потому что кто-то из близких сказал ему: «Ну, сходи уже к психотерапевту!» То есть, коль скоро мы признаем, что депрессия — это отказ от движения к контакту, как тут быть гештальттерапевту, методология которого основана именно на контакте с клиентом? Как решить эту парадоксальную задачу?
Сергей Кондуров: Ответ на твой вопрос связан опять-таки с пониманием функциональной сути депрессии. Как считают аналитики (и я готов с этим согласиться), депрессия — это всегда реакция на утрату. Чтобы ее пережить, человеку необходим отход от контакта с миром, внутренняя переориентация в широком смысле этого слова. Потому что, если человек продолжит действовать прежним образом, опираясь на систему, которая уже не существует, он все время будет наталкиваться на пустоту (это хорошо описано в книге Елены Петровой «Травма» [1]). Нам как терапевтам с уважением надо относиться к этой необходимости клиента побыть в одиночестве и понимать депрессию как застревание в процессе переориентации. Потому терапевт не сможет предлагать активный контакт со своей стороны, как минимум, на первых этапах работы. Это бы сильно запутало клиента и оказалось контрпродуктивным. По сути, терапевт предлагал бы то же самое, что и друзья и близкие клиента (мы говорили об этом выше): «Взбодрись! Переключись на что-то другое!» — то есть ставил бы перед человеком задачу, которая в принципе невыполнима. Что ведет либо к дефлексии, либо к конфликту с терапевтом.
Харм Сименс писал, что в подобных ситуациях терапевт должен использовать не столько наработанные техники, сколько свою способность к эмпатии: «терапевт и клиент создают безопасное пространство, где клиент может высказать свои чувства. В таком терапевтическом контакте на первый план могут выйти душевная боль, разочарование и незавершенные ситуации» [3].
Сергей Иванов: Зачастую человеку в состоянии депрессии предлагают вспомнить «что-нибудь хорошее», например, некоторые ситуации из детства. Причем, это предлагают не только друзья и родственники, но и психологи. Посыл понятен: «Пойми, не все в твоей жизни так плохо». Однако, могу сказать по собственному опыту, такой прием далеко не всегда срабатывает. Хуже того, он способен вызвать обострение депрессии: «Раньше все было хорошо, а теперь — по-настоящему отвратительно». Почему это происходит?
Сергей Кондуров: Дело в том, что при депрессии происходит сильная десенсибилизация, «омертвение» контактной границы. Это можно сказать не только применительно к контакту с окружением, но и к контакту с собственным опытом. Говоря просто, чтобы человек почувствовал живость воспоминаний, он сам сначала должен ожить. Если мы предложим клиенту обратиться к «ресурсным состояниям опыта», он, скорее всего, столкнется с разочарованием. Он что-то помнит в прошлом, но не может пережить это в настоящем. Соответственно, такое «погружение» лишь подтвердит тезис, о котором ты говорил: «Раньше все действительно было хорошо, теперь все действительно плохо».
Сергей Иванов: Так что же делать? Какие темы полезно поддерживать в рамках терапии с депрессивным клиентом? И вот еще о чем я бы хотел спросить. Любой клиент — сознательно или не очень — предполагает, в каком направлении следовало бы двигаться ему и терапевту. В этом смысле, он выступает как «соблазнитель», как тот, кто провоцирует возникновение определенных проекций. Какие проекции могут возникнуть у терапевта по отношению к депрессивному клиенту?
Сергей Кондуров: Давай сначала отвечу на твой последний вопрос. Депрессивный клиент «соблазняет» терапевта погрузиться вместе с ним в депрессию. Можно сказать, что он не способен к контакту, но часто жаждет слияния в надежде, что слияние восполнит дефицит энергии. Это, кстати, происходит не только в отношениях с терапевтом, но и с друзьями, и с близкими. Тут, в действительности, для человека в депрессии могут быть два варианта восприятия происходящего. Первый: раз они счастливы, а я — нет, значит, они — правильные, а я — неправильный. Или наоборот: они радуются, значит, не понимают всей трагичности человеческого существования, которую я осознал; сейчас я им все объясню! В результате депрессивный клиент либо вызывает активное сочувствие («О, как я вас понимаю!»), либо — активное неприятие («Господи, что ты ноешь!»). И бывает достаточно сложно удержаться «посередине» — собственно в терапевтических отношениях.
Терапевту надо быть очень компетентным относительно своих собственных депрессивных паттернов и склонности к ретрофлексии. Это первое. Второе: терапевт должен очень внимательно отслеживать, каким образом клиент поддерживает ретрофлексирование. Тогда появляется возможность развернуть ретрофлексию в диалог или физическое действие. Терапевт не атакует депрессивные паттерны, не пытается утешить клиента или что-либо ему посоветовать, терапевт предлагает эксперимент.
Сергей Иванов: Какая первая фаза работы с человеком в депрессии?
Сергей Кондуров: Первая фаза работы — это, по своей сути, создание укрепляющего, «питательного» фона, холдинг. На первой фазе работы терапевт максимально создает для клиента условия, в которых тот может хоть как-то начать проявляться. Иногда то, что делает терапевт, это просто выслушивание. В поведении клиента в этот период есть что-то, что напоминает поведение ребенка, который нуждается в принятии и поддержке.
Сергей Иванов: Может ли быть полезным возвращение в детство, к позитивным ресурсам прошлого. Или символические регрессии во времени?
Сергей Кондуров: Хороший вопрос, и в человеческом плане, и в клиническом. Многим кажется, что если в детстве были хорошие, теплые воспоминания, то они помогут восстановить живость чувства. Стать опорой при актуальном переживании депрессии. Регрессия как форма непосредственного опыта может случаться и на первой, и на второй фазе работы. Что же касается использование регрессивных тактик в качестве эксперимента, то на первой фазе мое мнение не однозначное. Я не очень часто использую регрессии на первой фазе. Отчасти потому, что с депрессивными пациентами эти регрессии, путешествия в сюжеты детства, часто оказываются не поддержкой, а дополнительной нагрузкой. То есть из детства поднимаются например, травматические темы, которые ему не хватить энергии, чтобы переработать. Во вторых, «регрессия как форма переживания» случается сама собой у клиентов, при сильном стрессе.
Сергей Иванов: Тогда о чем же говорить и как действовать на первой фазе? Что еще, кроме выслушивания?
Сергей Кондуров: Говорить о жизни. Важно, что терапевт включен в ситуацию клиента и ищет возможность проявить к пациенту не инвазивный, не вторгающийся интерес. Проявлять интерес, не предлагая чего-то менять. По типу: «вот такой у вас опыт…». В этом случае сам по себе рассказ человека об обстоятельствах его жизни в присутствии другого создает условия, в которых человек может поделиться своим опытом. Первая фаза — только выделение. Поэтому, если терапевт решает использовать регрессивные тактики, то только те, которые поддерживают «выделение». Терапевт не предлагает действий по улучшению качества жизни. Например, медитация на тему «путешествие» на первой фазе была бы скорее не путешествием за ресурсами, а путешествием для встречи с человеком или с метом, в котором можно задать вопрос; «ты задал вопрос и подожди, посмотри, что будет».
Важно, что хотя терапевт видит дефицит ресурсов, он избегает директивных предложений по их поиску, хотя это может казаться парадоксом. Однако суть депрессии не в дефиците ресурсов, а в том, что у человека заблокирован доступ ним. После завершения работы выделения, клиент может начать открывать двери к своим ресурсам и начать некоторое движение.
Сергей Иванов: Правильно ли я понимаю, что основная тактика — это принимающее и спокойное расспрашивание, внимание к тому, что происходит с человеком, не только в окружающем его мире, но и в нем самом?
Сергей Кондуров: Тактика терапевта это — внимательность, доброжелательность, устойчивость и присутствие. Техники могут быть разные. Тезис: «проявлять ненавязчивный интерес» описывает это. Я как терапевт позволяю себе заинтересоваться тем содержанием и тем эмоциональным процессом, что разворачивает передо мной человек, и проявляю свой интерес, не изменяя и не углубляя содержание того, о чем мне сообщает клиент, не делаю дополнительной проблематизирующей фокусировки.
Сергей Иванов: То есть опасность в том, чтобы терапевт из своей гипотезы о выводе клиента из депрессии может начать интенсивно пробуждать эмоции у человека, проявлять азарт в попытке ускорить процесс, чтобы быстрее перейти ко второй фазе. То есть к активному экспериментированию с незавершенным действиями?
Сергей Кондуров: Да. Вторая фаза в работе с депрессивными пациентами — часто это работа с незавершенными действиями и остановленными процессами. На первой фазе эта работа была бы преждевременной. Эксперименты, в которых пациент дает внимание своим чувствам и своему телу, мы делаем на обеих фазах. Но направленность экспериментов разная. Например, предложение «нарисуй фантазийный ландшафт» на первой фазе уместно. В этом рисунке символически отразилось бы эмоции человека. Но было бы преждевременно со стороны терапевта искать в символах этого рисунка отражение внешнего или внутреннего конфликта, и делать эти символы заметными для клиента. На второй фазе работы, наоборот, именно идентификация внутриличностного или внешнего конфликта и заключённого в нем потенциала развития отношений и потенциала движения будет уместна.
Сергей Иванов: А какие задания и акценты полезны в сессии, если нет доступа к ресурсам?
Сергей Кондуров: Например, есть известное упражнение. Человека просит сделать коллаж из готовых картинок. Присутствовать в теле, прислушаться к телу. Подумать о теме «ресурсы в моей жизни». Потом терапевт просит клиента выбрать на своем коллаже те картинки, которые отзываться на тему «ресурсы»… Такая тактика дает начало для тематического разговора с клиентом. Хотя было бы наивно рассчитывать, что такое задание реально «прибавит» эмоциональные ресурсы.
Сергей Иванов: Одна моя собеседница рассказывает, что старалась во время депрессии специально обратиться к ресурсным воспоминаниям из детства. Хорошая погода, приятное дружественное окружение и так далее. Она хотела поднять себе настроение. Она была удивлена и разочарована тем, что в тот период времени найти нужное воспоминание оказалось сложным. Кроме того, что каждое хорошее воспоминание тянет за собой негативный опыт.
Например, она вспомнила как ездила с папой на велосипеде. И тут же вспомнила, как в другой раз, когда с она с папой поехала на велосипеде, то штанина зацепилась за педаль, и она повредила ногу. «И правда, в моей жизни ничего не было хорошего». То есть ее воспоминания усилили ее чувства печали: «Да, мои печальные мысли оправдываются событиями!». До обращения к воспоминаниям она надеялась, что в ее жизни что-то было хорошее, а вот теперь оказалось, что «реально нет хороших воспоминаний!».
Сергей Кондуров: В этом примере заметно, как формируется что-то типа навязчивости. На актуальное переживание, которое основано на факте «незавершенного действия», накладывается еще воспоминание об прошлом опыте, и закрепляется в форме устойчивой формулы. Получается, что воспоминания укрепляют и закрепляют паттерн, вносят еще одну веточку в депрессивное гнездышко.
Сергей Иванов: Неприятная история.
Сергей Кондуров: На второй фазе мы поговорим с клиентом о самом источнике депрессии. То есть о конфликте человека в его отношениях с окружением, или о незавершённом действии, или о травматическом событии.
Я бы предлагал на второй фазе работы эксперимент, в котором человек не постеснялся бы сказать о своих чувствах разным участникам ситуации. Чтобы человек мог сообщить о своих реальных мотивах, по очереди. Например, учительница взяла для себя задачу за лето написать новую программу для старших классов. И каждый день ругает себя, что она еще не приступала к ее выполнению, хотя вот уже 15 августа и осталось всего 2 недели, из двух запланированных месяцев. Она проводит отпуск в плохом настроении. И чувствует себя сильно уставшей.
Терапевт заметит, что ее плохое настроение является следствием сложной ситуации. Это депрессия возникла не из «ниоткуда», а есть следствие нескольких последовательных контактных операций. Например, мы заметим, что у нее сохраняется намерение работать со школьниками, но это намерение останавливается либо извне (администрация требует программу, иначе занятия не могут начаться), либо изнутри собственного опыта. По сути, администратор требует программу, а у учительницы, в фоне ее размышлений о себе и своей работе в школе, есть некоторое ожидание. Например, что ее персональные компетенции, ее намерения, ее ожидания и ее энтузиазм в этой области достаточны сами по себе. Этот немного наивный ход мыслей есть итог ее детских убеждений, они не требуют подтверждения в форме написания некоторого документа. Интересно то, что она неосознанно ожидала одного, а встретилась с другим. Если бы она была более осознанна в этом месте, то она могла бы выйти из слияния и как-то отнестись со своей стороны к требованию администратора например, удивиться или сказать — «надо же, у меня была другая мысль»
По каким-то обстоятельствам она не делает этого, и в этом месте испытывает либо сильную злость, либо обиду. И переживает актуальную ситуацию как разрыв слияния.
Если бы она была склонна к пограничным формам реагирования, она бы устроила конфликт с администрацией. Если же ее личная история — это опыт фрустрации и терпения, то она скорее сожмется и остановит свою реакцию. Эта остановка может стать предпосылкой депрессии. Если у нее параллельно разворачивается несколько сходных процессов в этой тематической области жизни, то может быть депрессия.
Сергей Иванов: Интересно, что именно несколько процессов…
Сергей Кондуров: Да. Если человек «в ресурсе», то с одним процессом в одной области он может справиться. Однако здесь есть ее паттерн, сформировавшийся в ходе ее истории, и так уж сложилось, что в этот период жизни она еще переживает несколько похожих процессов, когда несколько людей не соответствует ее ожиданиям. И эти процессы по принципу незавершенного действия даже притягиваются друг к другу. Идет генерализация, нередко это переживание такого рода: «почему это случается именно со мной». Если в любой депрессии есть утрата, то тут мы имеем дело с утратой предыдущей картины мира, с утратами ожиданий.
Сергей Иванов: И что же нам как терапевтам делать?
Сергей Кондуров: Когда мы сделали такую диагностику ситуации, и реакций человека в этой ситуации, мы начинаем понемножку восстанавливать то, что было остановлено. Например, тут может быть интервенция такого типа — я как терапевт могу заметить, что когда она говорит про предложение написать программу, поступившее со стороны, то ее голос становится сдавленным, а губы поджимаются. И моим действием как терапевта может являться возвращение феноменологии с целью повышения осознавания.
Терапевт: У тебя сжаты губы.
Клиент: Да, сжаты… Ну и что?
Терапевт: А что ты сейчас осознаешь?
Клиент: Я чувствую напряжение.
Сергей Иванов: Ты ожидаешь агрессии и злости?
Сергей Кондуров: Нет, скорее я ожидаю ответа, что ничего не происходит. Или что есть напряжение.
Сергей Иванов: То есть это меня как клиента «продвинет»?
Сергей Кондуров: Не думаю, что очень далеко. Мы только начинаем «подкапываться» этими вопросами под депрессивный паттерн, под установку. По сути, если человек говори, что «ничего не происходит», он явно реагирует на мои слова усилением ретрофлексии. Сообщение о напряжении менее ретрофлексивно. И следующим шагом я сделаю более общий заход. Например, спрошу: «Это
«ничего» похоже на то, что ты чувствуешь, когда ты собираешься писать программу?» Про напряжение, возможно, я бы спросил «это что-то напоминает тебе в твоей жизни?». Мы как бы заключаем с пациентом мини-контракт на осознавание.
Сергей Иванов: Я слышал, что полезны также эксперименты с прямым выражением агрессии, например, когда пациент бьет подушку.
Сергей Кондуров: Да, такие эксперименты могут быть полезны для восстановления живости и энергии клиента, только вопрос в том, что человек в депрессии не будет, скорее всего их делать, либо выполнит предложение терапевта очень формально. Поэтому с депрессивным пациентом я выбрал бы при признаках ретрофлексии («сжимает губы») скорее не предложить выразить агрессию во вне, а спросить: «Какая картинка, какой образ приходит тебе в голову? Что мелькает перед твоими глазами?» И далее, если удается поймать картинку, то удается поймать хотя бы небольшое движение. И потом мы делаем кусочек проективной игры, в которой максимально поддерживаем движение.
Сергей Иванов: А конкретно, что можно было бы предложить?
Сергей Кондуров: Вот картинка: «Я сижу в темной комнате. Чем больше сжимаю губы, тем мне хуже. Все ушли». Здесь получается сразу несколько движений, к которым я могу присоединиться и попросить клиента развить их. Например, я могу попросит его развить тему или сделать собственную догадку о том, что происходит. Сказать: «Ты сейчас сжимаешь губы чтобы не расплакаться? Сейчас близко слезы? Или я могу просто остаться на территории этой проекции, и развивать эту картинку по нарративному принципу. «Что было до и что будет после. Как этот человек оказался в комнате, что у него произошло, о чем он плачет. Есть ли что-то, что он хочет сказать тем людям , которые ушли из комнаты. Сделай движение, скажи им». И далее предложить диалог с персонажами из этой картинки, на пустых стульях, в форме небольшой драмы. Можно поддержать его сообщения о его чувствах, о его намерениях. Поставить акцент на распознавании им себя самого. Тем более, что если доминирующей темой был разрыв слияния, то осознавание и распознавание себя будет важным.
Сергей Иванов: Ты говорил об обиде. Обида — это депрессия?
Сергей Кондуров: Нет, обида — это переживание. А депрессия — это медицинский диагноз, болезненное состояние. Однако обида часто ассоциируется с болью, раненостью, утратой, ущербом. Если мы посмотрим последовательность развития и прерывания контактных процессов, то увидим, что часто обида развивается очень быстро, а когда мы будем замедляться, то сможем заметить, что до обиды были ориентировочные реакции, злость, изумление, которые были пропущены человеком.
Сергей Иванов: Обила похожа на депрессию тем, что и там, и там есть переживания боли, одиночества. А чем они различаются?.
Сергей Кондуров: Депрессия — это не эмоция. Депрессия — это клиническое состояние. Лучше обида, чем депрессия; лучше злость, чем обида. Когда у человека восстанавливается экспрессивный аффективный компонент, то мы обнаружим больше движения и меньше остановки.
Сергей Иванов: Часто психологи называют депрессию эмоцией.
Сергей Кондуров: Да, это скорее социальные психологи. Я встречал описание, включающее 4 типа эмоций при социальных взаимодействиях. Это страх перед вышестоящим, раздражение на нижестоящего, радость при достижении и депрессия при утрате. Ян Рубал ссылается на это описание в своей статье. Даже в психиатрии депрессия описывается как болезненное снижение настроения. Это состояние, а не эмоция. Мы можем говорить об эмоциях, которые сопровождают депрессивное состояние. Это вина, стыд, обида, тоска…
Сергей Иванов: То есть психологи используют слово депрессия в нескольких смыслах? Это и болезнь, и процесс, и переживание, и настроение…
Сергей Кондуров: Как гештальттерапевты мы в диагностике депрессии комбинируем два подхода. Один — это феноменологический. Через описание того, что видим, объективизирующий подход — что видим то и называем. Видим замедление мышления и говорим «замедление мышления». То есть, надо понимать, что в психиатрии существуют четкие критерии, почему это снижение настроения является депрессивным, а вот это — нет. А второй подход процессный; по процессу мы видим, что есть остановка; депрессия — это всегда остановка. И в том числе, мы будем переживать эту остановку на чувственном уровне, когда как терапевты будем работать с депрессивным пациентом — как переживание собственной беспомощности, невозможности что-то поменять, отсутствие мыслей, напряжение в плечах.
Сергей Иванов: Ты привел примеры как мы разговариваем с клиентом. Чем должна закончиться эта терапия? Мы все ситуации разбираем, которые не были завершены, или как? Когда мы можем сказать, что человек выздоровел?
Сергей Кондуров: Во-первых, исчезновение клинических симптомов депрессии. Второе — я бы сказал так, что все тактики работы с депрессией — это проблемно центрированная работа. Я имею в виду реактивную невротическую депрессию. Я бы предположил, что завершение работы будет тогда, когда будет распутан кубок ситуаций, по поводу которых человек «рухнул» в это состояние. Например, будет пройден процесс горевания при утрате. При этом все вспомогательные темы, которые возникают, например, тема привычного отрицания своих чувства, или автоматизированное следование интроектам, или привычные отказы от активности в данном случае они являются дополнительными. Мы их затрагиваем настолько, насколько они мешают или помогают, насколько работа в этих областях помогает восстановить способность к полноте переживания, вернуть человека из состояния остановки.
Сергей Иванов: То есть мы не делаем личностной глубинной работы?
Сергей Кондуров: Да. Если мы договариваемся работать дальше, эта личностная работа будет профилактикой повтора депрессии. И договариваться мы с пациентом о такой глубинной работе, когда уже он вышел из депрессии.
В противоположном случае возникает «бесконечная терапия», когда мы работаем с кучей тем и ничего не происходит. Такая терапия, похоже, наоборот поддерживает у клиента общий депрессивный паттерн.
Сергей Кондуров: В завершение хочу сделать несколько важных методических замечаний. Начинающие изучать гештальт терапию психологи прежде всего обучаются тактикам «выражения чувства». Часто можно услышать на сессии предложения типа «вырази это сильнее!», или «вырази вовне свою агрессию!». Однако мы предлагаем подойти к теме выражения чувств более дифференцированно. Потому что в центре внимания методологии ГЕШТАЛЬТА лежит не практика «выражения чувства», а практика осознанности и практика движения к контакту.
В ситуации работы терапевта с депрессивным опытом клиента мы, прежде всего, обратим внимание на ретрофлексию. Депрессия — это, по сути дела, ретрофлексия. Поэтому терапевту стоит размышлять о том, какие его предложения для клиента, какие его действия в общении с клиентом будут побуждать клиента поддерживать свою ретрофлексию! Некоторые тактики, которые кажутся терапевту «свежими» и «экспрессивными», могут стать причиной новой ретрофлексии у клиента. Например, непосредственнее предложение терапевта «вырази свою злость!», которое сделано в ситуации, когда клиент чувствует себя «скованным».
Другой пример относится к ситуации диалога и тактикам самораскрытия терапевта. Например, человек напротив терапевта сидит и ноет, а терапевт злится и ретрофлексирует свою злость, и начинает ощущать тяжесть и безнадёжность. О чем честно сообщает клиенту.
Такое действие не будет продвигать терапию. В тот момент, когда терапевт осознает возможность своих живых чувств, находясь о пространстве общего поля с клиентом, ему следует прикинуть и сделать какое то антиретрофлексивнео действие. Например, терапевт может представить себе, что он в данный момент готов убить, поколотить клиента как в боксе. Наверное, в реальности реализовывать эту фантазию не стоит, но обратит внимание на агрессию стоит. Терапевт может развернуть свое наблюдение или в эксперименте, который предложит клиенту, или в диалоге про ситуацию клиента, но сделает это в косвенной форме. Например, терапевт может предложить клиенту в тот момент, когда он жалуется на свое тело, создать эксперимент с борьбой двух фигур, или с амплификацией (разворачиванием напряжения) или терапевт может сказать о какой-то картинке с сюжетом борьбы, мелькнувшей у него в голове. Нам не обязательно во время терапии депрессии искать «позитивные гламурные образы», которые обыватели часто ассоциируют с «ресурсами». Ресурс, который мы ищем, это возможность движения. Там, где есть движение или есть потенциальное движения, там и ресурс. Хотя сами переживания могут быть «негативными». Поэтому стихийные образы природных явлений, такие как цунами, вулканы, землетрясения очень «популярны».
В любом случае любая по сюжету, неприятная по ассоциациям, некрасивая, «не ресурсная», даже «статичная» картинка, в которой есть возможность движения, может оказаться полезной.
Например, картинка «болото, которое затягивает человека в себя», предполагает, что есть, как минимум, взаимодействие двух актуальных сил, болота как природной стихии и тела человека как другой стихии, которые борются между собой, взаимодействуют и прочее. Главное, что имеет место движение и взаимодействие.
Потому что там, где есть движение, там нет места депрессии!
Список литературы:
Петрова Е. Ю. Травма: Материалы к авторскому семинару по работе с последствиями шоковой травмы и экстренных ситуаций. СПб.: ИИГТ, 2015.
Перлз Ф. Теория гештальттерапии. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2004.
Сименс Х. Практическое руководство для Гештальттерапевтов. СПб.: Изд-во Пирожкова, 2008.
Сергей Кондуров (Санкт—Петербург) – врач—психиатр, ассистент кафедры социальной психиатрии и психологии СПбИУВЭК, член EAGT, Российского психотерапевтического общества и Гильдии психотерапии и тренинга, врач—психотерапевт, гештатльттерапевт, супервизор, тренер, директор ИИГТ.
Телефон: +7 (905) 281 75 47, e-mail: skondurov@gmail.com
Сергей Иванов (Санкт—Петербург) – гештальттерапевт, ведущий терапевтических и тренинговых групп, автор методик «Актерские психотехники – для практикующих психологов» и «Психологический актерский тренинг», учебный терапевт ИИГТ.
Телефон: +7 (921) 926 70 31, e-mail: isergey.art@gmail.com