Статья опубликована в Альманахе ГИЛЬДИИ ПСИХОТЕРАПИИ И ТРЕНИНГА 2019 г.
Для каждой специальности существует минимально необходимый набор знаний и навыков. Особенно это актуально для помогающих профессий. Например, от врача или медсестры мы априори ожидаем, что он сумеет оказать первую медицинскую помощь. То же и в отношении психологов. Люди вполне законно рассчитывают, что специалист сумеет помочь в ситуации, когда в жизни человека произошло что-то, после чего «мир никогда уже не будет прежним».
Чтобы быть полезным людям, переживающим кризис, необходимо владеть специфическими знаниями и навыками. Иногда случается так, что основам «первой психологической помощи» оказываются обучены волонтёры, в то время как не все опытные психотерапевты владеют необходимыми технологиями и при столкновении с кризисной ситуацией у их клиента вынуждены «идти на ощупь».
Сегодня я предлагаю посмотреть на кризисную помощь через призму Гештальт методологии.
Прежде чем приступить к изложению, я хочу поблагодарить нескольких человек, прямо или косвенно причастных к этому тексту. В первую очередь, это практикующие психологи, которые пришли на мой воркшоп и своим активным участием, заинтересованностью и откликами указали на то, что тема востребована. Я благодарю Елену Петрову за настойчивую просьбу «перевести мысли и действия в текст». И если бы не мои коллеги, которые прочитали первый вариант, вряд ли бы это так получилось. Я значительно переработала материал после их обратной связи.
Возможно, кризисные консультанты найдут здесь опору, обоснование для тех шагов, которые они ежедневно проходят вместе с людьми, преодолевающими кризис. А для Гештальт терапевтов, возможно, окажется полезной информация о методе «кризисная интервенция». Я постараюсь быть предельно ясной в изложении и избегать углубления в теорию Гештальт подхода, обозначая лишь ключевые моменты, имеющие решающее значение для раскрытия темы.
Первым делом, я предлагаю определиться с терминами. Согласно публичному определению, Кри́зис— это переворот, пора переходного состояния, перелом, состояние, при котором существующие средства достижения целей становятся неадекватными, в результате чего возникают непредсказуемые ситуации. Древнегреческое κρίσις (решение, поворотный пункт) происходит от глагола κρίνω, означающего «определять, выбирать». В изначально медицинском определении понятием «кризис» обозначалось состояние пациента, выход из которого ведёт либо к его смерти, либо к возрождению.
Мне показалось интересным, что в Википедии есть статья о Кризисе среднего возраста и статья про Кризис экзистенциальный, но нет статьи с названием Психологический кризис. Возможно, это связано с отсутствием ясной методологической основы в определении данного понятия.
В книге Х. Сименса [1, стр.145-150] вопросу кризисной помощи посвящено всего несколько страниц. Текст чрезвычайно концентрированный, его можно сравнить с zip файлом, для прочтения которого требуется его сначала распаковать. И я хочу поделиться с Вами одним из возможных вариантов такой «раз-архивации файла». Я буду приводить цитаты из этой главы, перемежая их пунктами из пособия по кризисной интервенции [2, стр. 57-61] и своими размышлениями.
«Одна из центральных концепций видения человеческой жизни в Гештальттерапии — принцип организмической саморегуляции, определяющий инстинкт каждого организма на поддержание равновесия. Мы называем это гомеостатическим процессом. Гомеостаз — это принцип поиска баланса, который присутствует в каждой естественной системе, идёт ли речь о системе человеческого организма или о системе группы людей. Каждый импульс, который приходит извне и требует внутренних изменений, автоматически генерирует способность к приспособлению. Благодаря приспособлению достигается новое равновесие.» [1] Таким образом, с позиций Гештальт терапии кризис может рассматриваться как переход между двумя стадиями равновесия.
«При кризисе обычно баланс нарушается очень важным событием. Эти события называются жизненными событиями Life events.» [1]
Равновесие может быть нарушено внезапно: катастрофа, стихийное бедствие, потеря близкого человека.
Иногда кризис может назревать постепенно. Школа, пубертатный период, построение карьеры, рождение первого ребенка, старение родителей, достижение возраста «середины жизни», взросление детей и т.п. — такого рода перемены требуют от человека череды тонких подстроек, и если он не доводит до осознавания те или иные факты (изменения), любая из ситуаций может привести к кризису. Когда человек в течение определенного времени получает от жизни сигналы о том, что его представления больше не соответствуют объективной реальности, и игнорирует эти сигналы, тогда какое-то (иногда незначительное) событие однажды становится «последней каплей» и отрицать реальность человек уже более не может. Равновесие нарушено. Человек оказывается в кризисе. Пример: женщина 48 лет пытается не обращать внимания на то, что «силы уже не те», тело постепенно изменяется, сын вырос и скоро женится, мужчины оказывают знаки скорее уважения, чем флиртуют, и однажды она замечает в одном из зеркал явные морщинки и видит в отражении — не девушку, а зрелую женщину. И если это осознание ложится на определенный фон, сочетание жизненных обстоятельств и отношений, женщина может оказаться в кризисе.
Х. Сименс отмечает: «У медицинских работников существует широко распространенное мнение, что кризис происходит не изолированно. Другими словами, кризис в чьей-то жизни всегда происходит внутри взаимоотношений, и, следовательно, необходима дефиниция (сжатое, краткое определение какого-либо действия, явления или понятия, включающее в себя все его главные аспекты, характеристики и черты) кризиса и методов лечения с учетом не только индивидуальной жизни человека, но и его взаимоотношений с окружением». [1] Гештальт-терапия, будучи терапией контакта и базируясь на теории поля, присоединяется к такому видению проблемы.
«С позиций Гештальт терапии мы называем человека здоровым, когда он креативным образом приспосабливается к продолжающимся изменениям в жизни». [1] Таким образом, исходя из позиций Гештальт терапии, мы можем определить, что человек находится в кризисе, когда в силу разных обстоятельств механизмы его креативного приспособления недостаточно функционируют.
Какова же феноменология этого явления? Специалисты по оказанию экстренной психологической помощи выделяют следующие характерные особенности психологического кризиса: ощущение потери контроля, переживается как удар по собственному образу «Я» (по представлению человека о самом себе), будущее представляется неопределенным и вызывает тревогу, воздействие кризиса тотально и захватывает все сферы человеческой жизни.
При кризисе изменения происходят на всех уровнях – биологическом (физиологическом, телесном), эмоциональном, когнитивном, духовном и поведенческом (социо-культурном).
Телесные и физиологические реакции: ощущение нереальности происходящего, кратковременная потеря болевых ощущений или обостренная чувствительность, нарушение сна, потеря (или рост) аппетита и нарушение пищеварения, мышечное напряжение, недомогания, боли, кожная сыпь, инфекции, непроизвольное оживление более ранних травматических переживаний.
Эмоциональные реакции: подавленность, апатия, тревога, напряжение, чувство стыда и вины, гнев, обида, беспомощность, бессилие, агрессия, страх.
Когнитивные реакции: отрицание реальности, полная поглощенность проблемой, туннельное видение, снижение концентрации внимания, растерянность.
Духовный уровень: утрата смысла, изменение представлений о мире и себе в мире, разрушение системы ценностей.
Поведенческие проявления: повышенная агрессивность, гиперактивность или полная пассивность, уход в себя, злоупотребление алкоголем или наркотиками, асоциальное поведение, саморазрушительное поведение.
В целом, мы обнаруживаем, что человек в кризисе «имеет недостаточную самоподдержку во взаимоотношениях со своим окружением».
В практическом плане бывает полезным ориентироваться на стадии развития кризисного процесса. [2]
1. Стадия нормальной адаптации. Характеризуется ростом напряжения, стимулирующим привычные способы решения проблем. Вначале, при столкновении с проблемной ситуацией, человек, чтобы с ней справиться, использует прошлый опыт.
На этой стадии человек использует привычные для себя способы решения проблем и механизмы защиты, задействует знакомые ресурсы, сохраняет гибкость в решении проблемы, напряжение и релаксация у него сбалансированы.
2. Стадия мобилизации. Характеризуется дальнейшим ростом напряжения.
У человека растёт ощущение неуверенности и страха, уменьшается гибкость в подходе к проблеме, происходит мобилизация новых ресурсов, внешних и внутренних источников помощи, напряжение преобладает над релаксацией. На этой стадии человек нуждается в помощи со стороны и открыт ей.
3. Критическая стадия. Характеризуется повышением тревоги, чувствами беспомощности и безнадежности, дезорганизацией личности.
У человека появляется эмоциональная и интеллектуальная дезорганизация, ощущение хаоса, разрушаются привычные механизмы преодоления, семья и близкие больше не воспринимаются человеком как источник поддержки, он может обращаться к деструктивным способам (суицид, убийство) разрешения ситуации.
Х. Сименс пишет: «В период между второй мировой войной и восьмидесятыми годами стало больше уделяться внимания обращению с людьми, которые находятся в кризисной ситуации или в кризисе после одного решающего события. Системами здравоохранения были развиты методы интервенций, которые подходили и были эффективны для работы с людьми, находящимися в кризисе.» [1]
Поскольку посредством ранних и сравнительно простых интервенций довольно часто, действительно, достигался быстрый результат (с неясными последствиями в перспективе жизни человека), это повлекло несколько последствий. Во-первых, распространилось мнение, что для оказания кризисной психологической помощи достаточно освоить «технологию». При этом, отсутствие чёткой методологической основы может вынуждать помогающих специалистов просто запоминать и воспроизводить последовательность действий, поскольку сама суть психологического кризиса как явления остаётся для них не до конца ясной. Вот как об этом говорит консультант телефона доверия: «Я выучила последовательность, и так работаю. А теперь, когда я услышала о понимании кризиса в Гештальт подходе, становится понятно, что чувствует человек, в какой помощи нуждается, и не надо ничего заучивать.»
Второе последствие заключается в том, что иногда мы можем наблюдать избыток лечения, когда «при каждом травматическом событии или серьёзном несчастье целая команда психотерапевтов готова поддержать больных». [1] Х. Сименс пишет в связи с этим, что, к примеру, «Франк Фурреди (профессор социологии из Кетербери) предостерегает против применения профессиональной помощи в относительно обычных жизненных обстоятельствах — психотерапия говорит таким образом людям, что они слабы и ранимы, и что им угрожают эмоциональные опасности от колыбели до могилы.» [1] Я думаю, что речь здесь идёт о вреде «помощи без запроса».
Мне видится реалистичной позиция Гештальт терапии, которая «исходит из гуманистической идеи, что человек, как правило, достаточно гибкий, и что через падения и подъёмы он может преодолеть свои собственные проблемы.» [1] «Гештальт терапия определяет, что личность — это единство, которое ищет стабильность и имеет потребность в целостности и порядке. Мы исходим из того, что индивидуум имеет большие источники помощи и имеет необъятную силу и способность для непрерывного личностного развития. Но всё же серьезное событие может вызвать полный разлад и привести к нехватке самоподдержки.» [1] И здесь именно Гештальт терапия, опирающаяся на принципы осознанности, актуальности и ответственности, определяющая контакт как первичную реальность во взаимодействии человека с окружающим миром, — именно она в полной мере может предложить базу для поддержки человека, в момент, когда он «будто идёт по подвесному мосту — ему и страшно, и тревожно, и напряженно, но лучше открыть глаза и осознавать себя, дышать, осмотреться, оценить ресурсы среды и увидеть, что впереди есть твёрдая почва». Такой метафорой откликнулась на мои размышления одна из коллег, и я, с её разрешения и с благодарностью включаю эти слова в текст.
Х. Сименс определяет цель Гештальт терапии в кризисных ситуациях следующим образом: «способствовать большему самосознанию, большей ясности у человека в отношении его опыта, большему ряду функциональных возможностей, большей саморегуляции. Это требует развития самоподдержки, чтобы воссоздать баланс между самостью и окружением.» [1]
Такая позиция органично сочетается с базовыми принципами кризисной интервенции, основной особенностью которой как метода вмешательства является ориентация на «ситуацию здесь и сейчас».
Основные принципы метода «Кризисная интервенция» [2]:
— работа сосредоточена на актуальной ситуации клиента, мы не вскрываем старые раны, так как в остром состоянии у человека нет ресурса для такой работы;
— нерешенные исторические проблемы вплетены в кризисную ситуацию, эмоциональное топливо прошлого подогревает актуальный конфликт (иногда человек осознает это, иногда нет), и важно идентифицировать эти исторические проблемы, обозначить их место в нынешней ситуации, но(!) затем сконцентрироваться на актуальной проблеме;
— для эффективной кризисной интервенции важно четко идентифицировать проблему (ситуацию).
Предлагаемые программой подготовки кризисных консультантов этапы работы с кризисом [2] также в полной мере сочетаются с Гештальт парадигмой. Я постараюсь далее показать эту взаимосвязь.
Здесь мне представляется важным сделать небольшую оговорку, что для каждого этапа есть свои инструменты работы, которые помогают в достижении целей. И кризисная помощь – это тот самый случай, когда гештальт терапевту бывает полезно вспомнить (или освоить) техники, используемые консультантами экстренной психологической помощи (активное слушание, присоединение чувств к содержанию и пр.), а также сохранять максимальную осознанность относительно собственного опыта проживания кризисных жизненных ситуаций во избежание проективного стиля организации контакта с клиентом (контрпереносных реакций).
Итак, этапы Кризисной интервенции.
Этап 1. Контакт.
«Контакт необходим, чтобы жить. При кризисе важно, в первую очередь, установить контакт.» [1] С точки зрения Гештальт подхода мы говорим о восстановлении цикла контакта организма и окружающей среды. Х. Сименс пишет, что «человек в кризисе застрял где-то между преконтактом и контактированием» [1]. Это означает, что человек уже имеет побуждение двинуться к миру, но он никак не может использовать своё возбуждение, чтобы перейти к ориентированию в ситуации.
В острой фазе человек, переживающий кризис, погружен в ощущение хаоса, ему кажется, что он ничего не может контролировать. Первые шаги к возвращению контроля он может сделать с помощью терапевта, который задаст самые простые вопросы. Например, мы можем попросить человека обратить внимание на своё тело, ощущает ли он, как его ноги опираются на пол, замечает ли он своё дыхание и т.п. Мы можем предложить потрогать обшивку кресла, на котором он сидит, попросить сделать несколько глубоких вдохов, пожать руку терапевта. Это помогает человеку понять, что какие-то вещи он еще в состоянии контролировать. По сути, мы помогаем человеку снова заметить самого себя и вернуть себе способность замечать окружающую реальность.
Помогающий специалист сам по себе является для человека в кризисе частью реальности. Х. Сименс фокусирует наше внимание на том, что «Терапевт должен позаботиться о таком количестве безопасности, чтобы клиент начал ему доверять. Целью является создание ситуации, в которой клиент и терапевт могут сотрудничать, чтобы разрешить кризис.» [1] С точки зрения Гештальт подхода, самоподдержка включает в себя возможность обращаться за внешними ресурсами и принимать помощь от других людей.
Этап 2. На этом этапе нашей задачей является идентификация поворотного события и связанных с этим событием чувств, а также отделение кризисного события от исторических проблем.
Человек в кризисе жаждет получить немедленное облегчение. У помогающего специалиста может возникнуть искушение поскорее перескочить от исследования проблемы к её решению, чтобы снизить интенсивность переживаний клиента. Тогда как на самом деле на этом этапе необходимо индентифицировать чувства и связать их с содержанием.
Вот как говорит об этом Х. Сименс: «Когда терапевт просит человека в кризисе обратить своё внимание на его теперешнюю ситуацию, то он вызывает, чаще всего, прямую и сильную экспрессию его эмоциональных потребностей или боль.» [1] И далее: «Только спустя некоторое время и в тесном сотрудничестве с терапевтом клиент в состоянии встретиться с болью, которая оставалась в фоне, и разделить ёё с терапевтом. В некоторых ситуациях в этой фазе клиент может переживать глубокое чувство единения себя и окружения.» [1]
Если человеку трудно выразить свои переживания в словах, можно предложить ему выразить их через рисунок, движение, звук.
Итак, на втором этапе, терапевт помогает клиенту идентифицировать поворотное событие. Это осознание высвобождает чувства, связанные с событием, и важно помочь человеку выразить их во время сессии. Далее клиент в сотрудничестве с терапевтом обдумывает, что он может делать самостоятельно, в промежутках между встречами. По сути, речь идёт о возвращении самоподдержки. Терапевт поддерживает этот процесс, предлагая следующие фокусировки.
Мы обсуждаем, как человек может позаботиться о себе на физическом уровне. Сюда включаются регулярное питание, сон, двигательная активность.
При кризисе человек постоянно находится в состоянии мышечного напряжения. Полезно обучить его простейшим техникам релаксации, дыхательной гимнастике и медитации.
В остром состоянии иногда важно обговорить с человеком, что он будет делать через час, сегодня вечером, как ему просто дожить до завтрашнего дня.
Часто бывает полезным дать информацию об особенностях кризисного состояния: сказать, какие реакции может вызывать кризис, подтвердить, что пугающие клиента проявления не являются психическим заболеванием, но реакцией организма на травмирующую ситуацию.
Кроме того, человеку, переживающему кризис, может казаться, что его ситуация уникальна, потому что ему самому никогда прежде не приходилось сталкиваться с подобной проблемой. Информация о том, например, что есть специалисты, занимающиеся подобными проблемами, что люди, переживающие подобный кризис, объединяются с целью оказания взаимной помощи и поддержки, может служить уменьшению чувства неопределенности и одиночества.
3. Переформулирование проблемы.
На следующем этапе мы проверяем, все ли аспекты ситуации учтены. Классический пример — отрицание пришедшим с темой разрыва отношений клиентом своего алкоголизма, когда признание самого факта зависимости может полностью изменить понимание спровоцировавшей кризис ситуации.
Кроме того, мы убеждаемся, что идентифицированы все участники.
«Кризис никогда не бывает изолированным событием: он происходит всегда в социуме (сети людей). В нормальных обстоятельствах, когда кто-нибудь попадает в кризис, то его или ее социальная сеть заботится о поддержке. Когда люди, входящие в сеть человека, не могут справиться с ситуацией, то это тот самый момент, чтобы обратиться за помощью к терапевту. …. Чтобы понять работу сил внутри социальной сети, необходимо исследовать характеристики этой сети.» [1]
Вернёмся к примеру с женщиной, отреагировавшей «на морщинку». На этом этапе мы можем обнаружить, что в её актуальной системе отношений ограничены возможности для получения поддержки. И она ощущает себя одинокой, что вкупе с осознанием собственного возраста может вызывать боль и страх перед будущим.
Если проблема слишком глобальная, мы обсуждаем её с человеком таким образом, чтобы разделить ее на части.
Бывает полезным прояснить, что человек уже предпринимал для решения проблемы. Повторение неэффективных способов решения может стать частью картины кризиса. Отделив проблему от неэффективных способов ее решения, можно подойти к ней по-новому.
Также важно прояснить, что помогало человеку справлять до этого момента.
Х. Сименс говорит: «Важно, чтобы у человека снова появилось чувство, что он может себя спасти.» [1]
4. Обсуждение возможных альтернатив и вариантов решения.
«Во время кризиса призывается на помощь способность снова приспосабливаться, буквально восстановить себя.» [1]
Мы стараемся выяснить, есть ли что-то, что мог бы предпринять человек для улучшения ситуации, если невозможно полностью исправить ее. Этот постулат из методического пособия для кризисных терапевтов [2] полностью согласуется с гештальт подходом. Х. Сименс пишет: «Человек учится в кризисе, как он может использовать своё осознание, чтобы снова продолжить функционировать как целый организм. В гештальт терапии фокус работы направлен на действительность: определяется, что достижимо в короткие сроки, а что — часть долговременного планирования. Это приведение в систему дает клиенту спокойствие и в большей степени ориентирует на то, что необходимо и достижимо в данный момент.» [1]
«Человек, бывший в кризисе, становится интегрированной личностью, когда он начинает реагировать на ситуации, которые раньше избегал, и он замечает, что может справиться с ними. Мы должны знать, кто и что мы есть, что есть прошлое, и что есть будущее, и какое они имеют отношение к нашим потребностям. Человек, который был в кризисе, может быть снова постепенно вовлечен в процесс здесь и сейчас.» [1]
Таким образом, согласно Х. Сименсу, первые целевые установки при кризисной интервенции — это «… помочь человеку приобрести новое равновесие, избежать ощущения катастрофы и посеять зерна для роста и изменения. Фокус терапевтической работы направлен на создание ситуации, которая приемлема для человека, находящегося в кризисе, и для его окружения, и благодаря которой он сможет использовать свою собственную силу и получить пользу от профессиональной помощи.
Дальнейшая работа направлена на то, чтобы помочь человеку достичь следующих целей: улучшение эмоционального функционирования, более правильное восприятие себя самого в действительности (осознавание), развитие чувства помощи самому себе (самоподдержка).» [1]
И скажу еще несколько слов — о позиции Гештальт терапевта при работе с человеком, переживающим кризис. Мы всё так же соблюдаем основные принципы построения терапевтического диалога (приверженность, присутствие, включенность), однако при работе с клиентом, находящимся в кризисной ситуации, терапевт занимает более активную позицию, он инициирует диалог. Х.Сименс называет это «лидированием». Мне кажется важным такой аспект: для клиента в кризисе терапевт является представителем (частью) внешнего мира. И когда человеку кажется, что «мир рушится», именно терапевт — своей поддерживающей активностью на границе контакта, своей устойчивостью — становится первым каналом связи с «новой реальностью» в нелегком деле перехода из одного равновесия к другому.